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伤寒金匮 《伤寒论》学习:什么是阳明证

六经传变过程是一个从轻到重,然后又从重到轻的过程。伤寒温病都会经历这样一个自然传变过程。它们都属于自限性疾病。但是,病人康复以后不可避免地会造成真气受损而不能完全恢复,于是就容易得温病暑病。故曰:冬伤于寒,春必病温。
 
【原文】
“夫阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈;阳虚阴盛,汗之则愈,下之则死”。

【学习理解】
“阳虚阴盛,汗之则愈,下之则死”。
阳虚阴盛,什么情况?正常人阴阳平衡,遭受邪气侵袭后首先就是导致阳虚阴盛。邪气,从西医角度来说即细菌病毒,它们进入人体表现为阴。人体就好比一个国家,细菌病毒就好比是难民。难民涌入一个国家,导致国家阳虚阴盛。难民要吃粮食,占据生活空间,扰乱国人的生活工作秩序,此谓阴盛。人体为了应付增强的阴气,就需要增强自身的阳气,于是就体现为阳虚。如何增强自身的阳气呢,无非加快生产,让工厂多开工,农田多耕作,一切生产活动必须增强。这在人体就表现为人体的一切生命活动增强。如何增强呢,增加体温,刺激阳气,心跳加快,心肌收缩力增强。增加产热,减少散热。而不可以反其道而行之。具体怎么办呢,使用辛甘温药。《黄帝内经》说:“气味辛甘发散为阳”。使用辛温的麻黄桂枝,甘味的甘草,辛甘发散而刺激阳气。此谓汗之则愈。如果反其道而行之,使用苦寒泻下药,则雪上加霜,岂有不死之理?


“阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈”。
阳盛阴虚,什么情况?什么是阳盛?难民胡乱活动,名曰阳盛。难民扰乱国人的正常生产活动,导致工厂不能正常生产,农田不能正常种粮,生活资料缺乏。名曰阴虚。那么,工人农民不得不没日没夜劳作,所有国人日夜不得安息。怎么办呢,不是催促国人增强劳动,而是给国人泼冷水!大家都别干了,该休息休息,该多吃多吃,该多睡多睡,把难民都饿死。难民饿得乏力了,国人才能继续生产。如何泼冷水呢,使用苦寒泻下药,或者辛寒清气药。

太阳病,阳虚阴盛。阳明病,阳盛阴虚。太阳病,邪气侵袭人体之初,正气不得不增强以抵抗邪气,而邪气仍然越来越增强,邪气与正气抢饭吃。此时应该刺激阳气,可以增强免疫力,不可以泼冷水而降低免疫力。等到邪气已经达到鼎盛,人体的免疫力也达到鼎盛,这是阳明病。此时再激发阳气会导致正气疲惫,所以需要泼冷水,让正气养精蓄锐。就好比敌我战争打得最猛而不能克敌,正确的做法不是命令军队继续战斗,而是撤出战斗稍事修整,并总结经验以备再战。为什么不能继续战斗呢?因为需要应变,不可以一条道走到黑。人体的生命具有应变能力。应变能力,古人称之为思。人体的免疫系统具有思的功能。
 
有一句话叫做留得青山在,不怕没柴烧。在不能克敌制胜的情况下,明智的做法是保存实力。人体遭受细菌病毒感染后不能一鼓作气把敌人消灭的情况下,拖是一个合理的战法。为什么呢,因为人体具有获得性免疫系统,它不能在第一时间被调动起来,第一时间被调动起来的只有固有免疫系统。固有免疫系统的战斗力不够强,而获得性免疫系统战斗力强。拖一拖,则可以等待获得性免疫系统加入战斗。不要还没有等到获得性免疫系统发挥战斗力就把自己战死了。
 
“此阴阳虚实之交错,其候至微;发汗吐下之相反,其祸至速,而医术浅狭,懵然不知病源,为治乃误,使病者殒殁,自谓其分,至今冤魂塞于冥路,死尸盈于旷野,仁者鉴此,岂不痛欤”!

何谓虚实。虚者,精气亏虚。实者,邪气强盛。阳明病乃是邪气强盛。太阳病乃是正气亏虚,虚证。太阳病正气不足,故而必须增强正气,辛甘发散而增强正气。阳明病邪气强盛,实证,故当辛寒苦寒。当温当寒,当补当泻,其候致微,确实不是容易准确把握的。如果治反了其危害很大。所以,如果不能把握,与其治疗,不如让病人自然痊愈,切不可帮倒忙。
 
“太阳病,头痛、发热、汗出、恶风者,桂枝汤主之。太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”。

把这两条合而为一比较好一些。
医生治病未必都能追清楚起始病证,辨明白伤寒中风。无论伤寒中风,只要病人现在表现为头痛,发热,汗出,恶风,就可以用桂枝汤治疗。发热与汗出相矛盾。阳浮者热自发,阴弱者汗自出。既发热又出汗,这就是阳浮阴弱,荣卫不调,用桂枝汤调和荣卫准没有错。病人有恶风,提示病仍在太阳。阳明病也有发热出汗,它与太阳病的鉴别在于有没有恶风恶寒。有恶风恶寒即在太阳,无恶风恶寒则不能确认在太阳。如果反恶热,则确认邪在阳明,切不可使用桂枝汤。病人有恶风,故知邪在太阳,应该使用桂枝汤。如果病人头痛,发热而无汗,恶风,则适用麻黄汤。

太阳病常有头项强痛,但是一般情况是头项僵硬得不那么厉害。如果病人头项僵硬得厉害(项背强几几),“反汗出恶风”,发热者,桂枝加葛根汤主之。伤寒病太阳证恶寒得比较严重,项背僵硬也可能比较明显,但是必定是无汗的。单纯是因为增加产热而项背僵硬得厉害,这是一般的伤寒病,一定是无汗的。而病人“反”汗出,这就需要注意啦,不是一般的伤寒病太阳证,因为有异常的出汗。不是麻黄汤证,而是桂枝汤加葛根证。无汗用麻黄汤,有汗用桂枝汤,头项僵硬得厉害加葛根就是了。
 
太阳病一般都会有头项强痛。所谓强痛,指既疼痛又僵硬的意思。僵硬的原理是骨骼肌僵直性收缩而增加产热。头项强痛在成年人可以出现,而在婴幼儿,普通的太阳病不会出现头项僵硬。这是因为婴幼儿人体具有丰富的褐色脂肪组织,褐色脂肪组织是专门从事产热的,不需要骨骼肌僵直性收缩产热。所以,假如婴幼儿出现头项僵硬,就不是一般的太阳病。
 
“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也”。

脉浮紧,浮为邪在太阳,紧为寒邪。寒邪则不出汗。这是麻黄汤证。当病人荣气渐弱,则会出汗,此时才是桂枝汤证。有汗用桂枝,无汗用麻黄,这是原则,不可不知。

桂枝汤的作用在于调和荣卫,又名曰解肌。为什么称之为解肌呢?皮肤粘膜为寒邪侵犯之所,邪在皮肤粘膜应该无汗。荣气充足,卫气才能把邪气局限于皮肤粘膜。当荣气不足了,则卫气不足以把邪气局限于皮肤粘膜,而邪气会深入一层而侵犯肌肉。此时应该会出汗。邪在皮肤粘膜是麻黄汤证,邪在肌肉是桂枝汤证。桂枝汤是解除肌肉邪气的药方。
 
“喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳”。

这句话说的意思是:病人是素有喘病的人,即过去经常发生哮喘病,不管是过敏性哮喘还是感染性哮喘。现在因为得太阳病桂枝汤证,带发哮喘,则桂枝汤加厚朴杏仁。
 
科学与哲学的关系

我们知道,科学必有其道理,哲学必有其道理。什么是道理?道和理。什么是道?古人云,一阴一阳之谓道。通俗地说,事物运动变化的规律就是道,譬如人走路必遵循道。什么是理?理是指事物的纹理。纹理也会遵循道。所以,道理就是事物运动变化的规律。西方人称之为逻辑。道,理,逻辑,三者是一个意思。思考问题必遵循逻辑,说话必讲道理。科学的道理是小道理,不同事物所遵循的特定道理。哲学的道理是大道理,各种不同事物遵循的共同道理。医学,物理,化学,生物学,这些具体的科学,各自有其特定的道理,称为科学道理,为小道理。哲学道理为所有科学的道理所遵循的道理,是大道理。所以,一个国家或社会,要想各种科学得到发展,其国民或民众必须要有发达的哲学头脑和哲学思想,懂得哲学道理。

中医是一门医学,西医也是一门医学,都是具体的科学,是两门不同的具体科学,所遵循的科学小道理各自不同。两门不同的具体科学研究一个共同的事物,都是研究人体的健康和疾病。好比盲人摸象,中医是一个盲人,西医是一个盲人,他们共同摸一头大象。他们摸象时都必然遵循各自的道理,思考问题必有各自不同的逻辑。但是,不同的小道理必有其共同的道理,那就是哲学道理。一个盲人各自不能全面深刻地了解大象,两个盲人相互交流,才能全面深刻地了解大象。

西医学重在小道理,中医学重在大道理。西医学偏于医学,中医学偏于哲学。如果中医与西医相结合,这就是两个盲人相互交流,可以使医学取得突破,开拓一片新天地。

近几百年来西方人的哲学研究获得了巨大的进步。西方的医学家研究医学,每次搞任何一次具体的医学研究,都会把哲学专家作为顾问,写科学论文都会署上某哲学专家的名。可见当今的西方人不仅十分重视科学,更是十分重视哲学。古代华夏人具有发达的哲学头脑,杰出的哲学家比比皆是,而当今的中国很难找到杰出的哲学家。这是为什么?因为中国人,中国社会已经不重视哲学了。由于不重视哲学,人们普遍不具有哲学头脑,不懂哲学道理,导致医学研究不能产生根本性的创新,只能跟着西方人后面学习,跟着古代华夏人后面学习。乃至于人们质疑中医。中医是科学吗?还在只能拿着过去几千年前的书本作为教条,这算是科学吗?

科学必须不断创新。任何一门科学,如果它停止了创新,科学就会自然而然地沦落为伪科学。创新的来源是什么?创新的来源是哲学道理,哲学道理的来源是思想自由。思想被限制了自由,哲学就会消亡。哲学消亡了科学就不能发展。这才是当今中国不能出大师的根本原因之所在!
 
什么是科学?简而言之,科学就是实事求是,就是不迷信。英国哲学家卡尔-波普尔说得好,科学就是猜想与反驳。一些人能够大胆地提出各种猜想,他们的思想不受任何约束。让其他人对他们的各种猜想进行证伪(而不是证实)。科学的灵魂是怀疑,怀疑的手段是证伪,而不是证实。证伪的意义是去伪存真,去伪存真的意义是推动科学不断进步。猜想者凭什么提出各种猜想?当然是凭借他们发达的哲学头脑啦。

所以,只有发达的哲学才能带来发达的科学。只有自由的社会才有发达的哲学和科学
 
原文:阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。

病人有心烦,这是热证的重要症状。不吐下下,即不呕吐不腹泻,这提示阳明无寒。那么就可以诊断为阳明热证。说病人不腹泻,指短时间不大便,未可确定有结实,故不使用大承气汤,而使用调胃承气汤。
不吐不下,胡希恕老先生的理解是,不呕吐不下利,不呕吐排除少阳病,不下利排除太阴病。
 
【原文】
“问曰:脉有阳结阴结者,何以别之?答曰:其脉浮而数,能食不大便者,此为实,名曰阳结也,期十七日当剧。其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结也,期十四日当剧”。

【学习理解】
这段原文阐述便秘的阴阳之辨。有人可能会疑问,便秘不应该是杂病么,怎么编在《伤寒论》里呢。其实这里说的便秘不是杂病,而是急性外感病发生的便秘。杂病便秘就是便秘,没有能食不能食的区别,更没有多少日当剧之说。

邪气侵袭人体,起初脉浮而数,病人出现便秘,能进食。这是阳结。所谓结,指大便结秘。阳结,指阳性大便秘结。为什么称为阳性便秘呢,因为病人正气旺盛,阳气充足。这是一切急性外感病的最初阶段的共同特点。急性外感病初期发生便秘称为阳结。随着疾病加重,阳气越来越虚弱,就会导致病人不能进食,身体困重,脉沉而迟,继续便秘。此时称为阴性便秘,即阴结。

人体的消化系统,华夏古人把它划分为脾胃。脾为藏,胃为府。藏为阴,府为阳。阴为消化系统的结构物体,阳为消化吸收功能。消化吸收功能的健康维持即依赖于胃肠道和胰腺的消化吸收腺体,也依赖于胃肠道的协调的运动功能,即蠕动功能。邪气侵袭人体后侵犯到消化系统,有两种可能,一种是只削弱了消化吸收功能,而没有削弱蠕动功能,那么就会出现腹泻,而不会出现便秘,不存在阴结阳结问题。如果削弱了蠕动功能,而没有削弱消化吸收功能,这就发生便秘而暂时不影响进食。这是阳结。但是,如果一开始病人的阳气就很虚弱,就会既便秘又不能进食。为什么不能进食呢,因为进食即呕吐。为什么进食即呕吐呢,因为病人的阳气虚弱,不能消化吸收食物了。这是阴结。病人阳气虚弱,故而脉沉而迟,身体困重。什么是身体困重呢,就是全身肌肉乏力。这是脾虚即消化系统功能不足最特征性的症状。

胃肠道管壁区分为三层,最内层是粘膜层,中层是平滑肌层,最外是外膜层。消化吸收在于粘膜层,而胃肠道蠕动在于中间的平滑肌层。所以,只有邪气侵袭了中间层才会出现便秘。这是一种特殊的急性外感病,它并不是首先侵袭粘膜层,而是直接侵袭平滑肌层。对于人体来说,消化道的粘膜层是在外,平滑肌层是在内。这是因为消化道腔是与外界相通的,各种细菌病毒存在于消化道腔,粘膜层相当于人体的皮肤。一般的外感,邪气侵袭人体的消化道首当其冲的是损害粘膜层,表现为太阴证或阳明证。而这里说的则为一种特殊的外感,邪气侵袭平滑肌层。

邪气侵袭人体的消化道平滑肌层而表现为便秘,外加急性外感的初期普遍症状,即恶寒,发热,脉浮而数,病人的消化吸收功能是完好的,能进食。身体也不困重。这是阳结。也有的病人平常阳气虚弱,受到邪气侵袭则更加虚弱,阳气不能推动消化吸收功能,病人就表现为阴结。阴结并非邪气侵袭人体的消化道粘膜层,而是阳气虚弱造成的消化功能不足。譬如说,对于西医来说,他们把呕吐腹泻区分为两种,一种是感染性呕吐腹泻,一种是消化不良性呕吐腹泻。这里的阴结不能进食属于消化不良性呕吐,而不是感染性呕吐。病人消化不良,本应该既呕吐而不能进食,又出现腹泻而不是便秘的。但是,病人的肠道平滑肌层受损而失去了蠕动功能,于是只呕吐不腹泻,反而便秘。
 
说“大便反硬”,这个反字表示,本来病人进食即呕吐,这提示消化不良,消化不良就应该腹泻,不腹泻的话起码不应该大便硬。而病人大便硬,故曰大便“反”硬。阴结阳结不是普通的胃肠疾病,即不是普通的阳明太阴病,也不是普通的急性外感病,而是一种特殊的外感病,古人就把它称为“结”。结区分为阳结和阴结。之所以有阴阳之别,是因为病人的阳气有充足的有不足的。
 
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