本帖最后由 李荣伟 于 2013-11-29 21:31 编辑
第四章 处方选药
第一节 处方选药的基本原则
一．用药如用兵
清.陈念祖《陈修园医书七十二种.古今医论》言：“攻病如攻敌，用药如用兵，兵在精而不在多，药贵当而不忌峻”。
诸葛亮为什么要用“空城计”？是因为他知道自己兵力不及司马懿，且深知司马懿的个性特点。而“空城计”之所以能成功也在于司马懿对诸葛亮的了解不太深入透彻。诸葛亮屡战屡胜在于其智谋的高深，而智谋的高与深在于其知识、经验的积累。诸葛亮六出祁山而不能成功，是因为诸葛亮过多地考虑了先主的遗愿，而不顾自己兵力及其他各方面的不足。前段时间热播的电视连续剧《亮剑》中，李云龙不按常规出兵却常能取得意想不到的胜利，是因为他既了解自己及敌人的兵力情况，且能较好地结合具体的地理环境使然。
处方选药正确与否是疾病能否痊愈的关键，熟悉和掌握药性是选药正确的前提。熟悉和掌握药性的人可以不当医生但每个医生必须熟悉和掌握所有药物的性味、功能及归经，并且能够随时随意灵活选择应用。临床处方选药之时不但要紧密结合辩证与辨病的结果还要针对患者的社会地位、饮食习惯等具体情况以及所处地理环境和四时气候变化的不同灵活选择，同时还要注意引经药的正确应用。以前我的一个亲戚婶子就因感冒扁桃体肿大久治不愈，准备手术治疗找到了我，我根据她的生活和家庭情况建议她再服中药治疗。经同意后我在平时治疗感冒扁桃体肿大方的基础上加用了柴胡、当归以疏肝理气，因为她的家庭弟兄多，妯娌间经常生气。仅六副药就治愈了她的扁桃体，免去了手术之苦。
辨清病性、病位，熟悉掌握并能正确应用药物的性味、归经，常能提高临床疗效。为减轻患者的经济负担，临床要少用或不用贵重药和一些不必要的药物，不用国家明令禁止的药，少用或不用贝壳、矿物质类不易煎出有效成分的药物，慎用有毒之品，少用患者不易找到的冷药。对于急性病处方选药要稳、准、狠，使疾病能及时治愈，对慢性疾病处方选药要稳而不躁，注意守法守方，忌猛浪行事使疾病发生变化。只要病情需要不要排斥任何外来药。
切记在处方选药之前要询问患者的用药史、用药过敏史，不选用患者有过过敏情况的药物，如果没有充足的理由一般不使用患者已用过而不见明显效果的药物，免生异端而引起不必要的医疗纠纷。
在诊断不明的情况下虽可试探用药但最好尽量不要用药，也就是说药物诊断不是明智之举，不要总拿患者来做尝试。
人身气为先，无气立亡。临床处方选药要处处注重顾护正气，老人、体虚、脾胃虚寒之人用药量要小，体壮高大之人药物用量可适当增加。尽量少用苦寒、有毒之品，避免戕杀脾胃，损害脾肾之阳。还要根据疾病的变化随时更改选用适宜的药物，且要做好病人的心理疏导保持机体气机舒畅。
二．四时气候与选药
夫天人相应也，四时气候的变化常会对机体产生不同的影响，处方选药之时要充分考虑到当时当季的季节气候变化对疾病的影响，尽可能地选用顺应四时气候的对证药物，或选药调整机体适于四时气候的变化，以利于疾病的预防、治疗。
我临床常见的四时用药：春季肝木主时，肝主升，宜舒，易生火，可用柴胡、黄芩疏肝抑火,春时肝气虚升发不济时，我常用山萸肉疏肝补肝助升发。又春季人体易感风热之邪，此时无论何病常兼有风热之症的表现，我常在辨证的基础上加谷精草疏风散热，春季阳热始升易耗气伤阴，我又常用黄精益气养阴。
夏季气候炎热易伤津耗液且血易旺行，余常用芦根、石膏、知母、栀子、生地、麦冬等清热凉血滋阴养液，气候炎热又常易伤气，又常用沙参滋阴补气，另外夏季由于气候炎热机体腠理疏松且人又多贪凉饮冷常易致寒邪入里，或炎热汗多，阳随津泄，我常用益智仁、干姜、附子等温阳健脾散寒祛湿，春夏养阳，此之谓也。长夏季节气候潮湿，湿邪常易阻遏机体气机，且湿邪不易速去，再加人们喜食冷饮伤脾损胃，常使脾失运化，故治病首当健脾祛湿以疏理气机，我常用滑石粉利水渗湿防暑，藿香、佩兰、苍术、白蔻仁等芳香醒脾、化湿祛暑,或用生薏仁健脾益气利湿，菟丝子温阳益肾化湿，常少用或不用收涩之品，也较少应用苦寒之品，防涩则敛湿、寒者凝湿。
进入秋季，肺金主时，由于机体经过了炎热的夏季和闷热的长夏暑湿季节后，气血损伤较多，或素体肺虚者，肺金若不能正常宣发肃降以布津，我常用党参、黄芪、茯苓、当归等补肺益气，肺阴虚肺气不足时多加百合益气润肺，秋季气候干燥，津液亏乏者，余常用菊花、麦冬、黄精等益气养阴润燥。
冬季气候寒冷，人们又常饮水较少，血液易粘易稠，血管易阻易塞，我常在辨证处方的基础上加用当归、鸡血藤等养血活血以疏通经脉，另外冬季由于机体肌肤腠理致密，内热常不易外散，外加人们常在冬季服食一些温补之品易生内热，故我认为在冬季不可过用温燥之品以防内火炽盛伤津耗液，也就是要注意常说的秋冬养阴。
四时气候受各种原因的影响，复杂而多变，临床还当注意非其时有其气之说，要根据适时气候的变化，以及患者居住生活小环境的气候变化，随时更换自己的治疗方药，不可苟于此例。
例如2011年春节过后，气候干燥，春生当暖，但暖中带有寒意。气虚阳不得生发，风寒束肺，燥邪伤肺，致咳嗽者较多。由于我未能仔细辩证，仍按平时的一般感冒咳嗽治疗，致使许多咳嗽未能得到理想的治疗效果。效果不佳就须要重新辩证，思己之过。经过自己的仔细观察，结合患者的症状和最近的气候特点，认为近日的咳嗽多为气阴两虚，风寒束肺，燥邪伤肺所致。症状特点为：咽喉略红，干痒而咳嗽，多为阵咳。舌质淡红，苔薄白，痰稀少不易咯出，咯出痰后略感舒服。发热、恶寒、头痛较轻，气管和肺部听诊无明显异常或呼吸音略粗糙，咳甚或时间较长者，多有咳嗽从较深部位发出的感觉。脉多浮弱而略数。由于患者多不愿意吃汤药，我用成药生脉饮治疗感觉效果不错。
2011年6月21日前后，由于天气炎热干燥，导致咽喉发炎而咳嗽者较多，但由于天热人们饮冷、开空调较频繁，导致寒湿亦瘀滞于咽喉。燥热、寒湿同时滞羁，因此用以往的二花、连翘、谷精草、鸡冠花、牛蒡子等清热解毒祛风热之品治疗，感觉不太对证，效果不太好。我用土茯苓为君清热解毒利湿而又无苦寒败胃之虞，配伍一些温阳扶正止咳之品治疗，感觉效果不错。基本方为：土茯苓、桔梗、当归、党参、射干、枳壳、益智仁、紫菀、冬花、甘草。寒湿甚者可加干姜、附子，嘱患者避风寒、慎冷饮，少开空调。患者不愿服中药者，除常规应用一些消炎、止咳药外，另外加用小儿清咽颗粒(无论大人小儿)，效果也不错。
再如2012年2月16日，立春以来天气虽然一直较冷，但立春之后人体阳气似乎已经悄悄由内而升，以往的治疗感冒咳嗽之药似乎也不太对证，非简单地祛风散寒解表、宣肺止咳即可，临床既要祛除在表之寒邪还要照顾正在升发的春之阳气。我用桂枝汤加减治疗感觉效果还不错。基础处方：桂枝、白芍、细辛、当归、益智仁、党参、杏仁、甘草。方用桂枝、白芍、细辛祛风解表散寒，当归、党参助春阳之升发，益智仁温阳健脾防患者有贪凉饮冷之嫌，杏仁宣肺止咳，甘草调和诸药。再根据患者的具体情况适时灵活加减，如咽红加鸡冠花祛风清热，咽痛加射干清热利咽，脉沉弱加干姜、附子温阳益肾，咳甚加款冬花、五味子止咳，兼有鼻炎加辛夷、通草清热通窍，不思饮食加鸡内金、焦三仙健胃消食等。
2012年3月16日前后，天气转暖，疾病似乎也在发生着变化。随着春天的临近，肝木之气开始升发，体内阳热之气开始显现，但冬之燥气似乎不愿离去，近几日之感冒发热、咳嗽者以上焦肺卫燥热为主，常用的谷精草、鸡冠花疏风散热已不太适合，故改用板蓝根清热解毒凉血，芦根清热生津，干姜、益智仁温中蒸腾津液上承，当归、党参补肝健脾以助或顺应春木之气的升发，附子温补下焦不使下焦因阳热上蒸而空虚，杏仁宣肺止咳，再加对证配伍加减治疗无论高热、咳嗽效果不错。而2012年5月17日前后，连续多日的晴朗天气，气温在逐渐升高，但干燥的气温在升高的同时夹有一股寒气，大有秋高气爽的感觉。同样是外感咽喉发炎或发热或咳嗽，此段时间本该用清热解毒凉血一类的药，但我却用上了我常用来治疗秋燥的黄精。基本方：黄精、桔梗、当归、薄荷、益智仁、党参、枳壳、甘草，其治疗效果明显好于使用清热解毒凉血一类的药。2012年7月18日，按以往这几天应该潮湿闷热，以暑湿感冒多见，可近几日虽不能说是秋高气爽，但也甚感凉爽而无潮湿。患者暑湿感冒几乎不见，以泄泻、咳嗽为多，且多见肺卫气阴亏虚者，往常夏天我几乎不用的黄精现在却天天在用，甚者每方必用，而以往夏天常用的滑石粉、藿香、佩兰只是在前几天用了几天，现在却很少用的上。
显的四时气候变化人多能识，临床还要注意一些细微的季节气候变化。本人四季常饮啤酒，由于啤酒质寒导致了几次咳嗽，但同样是因饮啤酒引起的咳嗽，在不同的时候因气候的变化采取了不同的治疗办法才得以使咳嗽较快的痊愈。2010年冬季由于气候寒冷干燥我用了糖拌大白菜温脾润肺以止咳，2011年春季气候干燥，春生当暖之时暖中带有寒意，我认为咳嗽是气阴两虚所致，饮啤酒只是诱因而已，我用生脉饮治愈了咳嗽，到2011年冬季气候寒冷但并不十分干燥，饮啤酒又外遇风寒而再次引起咳嗽，我咀嚼生姜数次后虽未停止饮啤酒但咳嗽治愈。需要说明的是在采取这些治疗措施之前都已按常规的习惯的方药治疗数日不见明显效果。
三．关于药物的用量
临床要根据患者体质和病情选择合理的治疗方法方药以及恰当得药物剂量，不要轻易减少或加大药物剂量。药物剂量过小“杯水车薪”不能得到治疗目的，剂量过大会加重患者的经济负担和药物的毒副作用及浪费，对患者及医疗资源会产生不利影响。
药物选择合适用量就尤如我们做饭烹饪时添加食盐或作料，少则无味，多则变味，而各人的口味有不同又不可能要求统一的量。
就溶液、溶质、溶解度的问题而言，病人的能饮量，机体的耐受力都是有限的，煎药所用的水也是有限的，也就是说溶液是有限的，在溶液不变且有限的情况下过多地加大溶质(药物)的量不可能增大溶液的溶解度，只会造成药物和患者经济的浪费，这也许就是现代许多人用特别大的量也不会出现什么不良反应的原因吧。
同时在处方选药时也不要刻意追求古人或他人的处方用量，因为古今之人的居住环境、生活习惯、饮食结构不同，古今之人的体质也就不同，对药物的耐受量也就不同，另外由于古今气候环境的变化，药物的品质也就不同，所以我们现在人的药物用量就不能和古人一样。
同样的现代人，由于南北地域及居住环境的不同，社会地位和生活饮食习惯不同，因此产生的体质及耐药性就不同，处方用药时也不可能选择同样的量。
同一个人在不同的季节受不同气候环境的影响，及在生活环境、饮食习惯发生改变时用药亦当有所区别，更何况患者感邪有轻重，病程有长短的不同呢。
由于每个医生对疾病的认识和处方的思路原则各有不同，所以处方时每个医生也不可能用相同的量。
健康是幸福的，节约是光荣的，浪费是可耻的，在我们提倡低碳生活的时代，在处方选药时一定要根据自己的用药特点结合患者的具体情况及四时气候的不同变化，以及药物的质地和在方中所起作用的不同，灵活选择合适的用法用量，勿不及，忌太过。
四．药物反应与配伍
无论何种药，味道如何，只要患者饮用时下咽顺利，无不良口感，乐意接受，此药一般多已对证。反之，患者下咽时感觉药物苦涩或有其他怪味，难以下咽，不愿再饮，或饮后欲吐者，只要不是药物质量问题，多为方不对证或饮不得法。多须重新审因辨证，更方易法，检查药物有无质量问题或是否抓错药。患者有呕吐或素体脾虚，做过胃切除手术者服药时可采取少量频饮的方法。
临床药物炒炭应用时，尽管只是把药物炒黑如炭而非使药物完全炭化，但我还是认为内服药时在任何情况下都不宜把药物炒炭应用，因为炭的化学性质比较稳定且有吸附作用，生活中人们常用炭来净化水液，就是利用了炭的这种作用。药物炒碳后不但能破坏药物的本身成分，同时煎煮时不但自身成分不易析出，炒碳后与其他药物同煎时由于炭的吸附作用还会吸附其他药物已经析出的有效成分，如果是这样的话，恐怕就不利于疾病的治疗了吧。
临床常说的“血见碳即止”，恐怕也许就是炭的吸附作用所致的吧，然而机体血管内的血又怎么能见到体外的炭呢？外伤用炭粉可以止血，但未必就非要用药物之炭。我小时候在老家由于受各方面条件的限制，在有较小的外伤出血时家人就经常用棉花烧炭外敷来止血。消化道出血时服用医用炭片用炭止血，有时也可服用一些具有吸附、止血作用药物或其他物质烧制较好的炭粉，多不必煎煮。明．王肯堂《证治准绳．诸血门》、清．张璐《张氏医通．诸血门》等止血也只是把乱发、棕榈、莲藕、荆芥穗、山栀、干姜等烧灰用，未见其把什么药炒炭用的。但药物烧灰后，其品质性能已全然发生了改变，恐其吸附止血作用不及炭粉，我也不主张这样应用。
再有，由于炭的强有力的吸附作用，药物炒炭后应用止血恐有留瘀之弊。
读《慎柔五书》始明白，人类自然万物的生长都离不开太阳，每张治病的处方中也应有自己的太阳。扶阳常能提高临床疗效，但扶阳未必皆要用附子、干姜。益智仁具有温阳健脾之功，临床在辨证处方的基础上加用益智仁或其他一二味补阳之品即能起到方中太阳的作用。以下各方中有用益智仁者如无特别指出均为此意。长夏季节气候潮湿不宜多用收涩之品，益智仁恐有涩湿之虞，我常用菟丝子代之，但我认为若虚寒重症者还是干姜、附子较好。
临床上正确应用五行生克制化规律，灵活选药配伍组方对提高临床疗效很有帮助。我曾治疗一位每年春季发生唇炎,夏季自愈的老年患者。春为肝木主时，唇乃脾之属，根据她的发病季节和发病部位我认为是春季肝木旺盛横克脾土所致，至夏心火旺盛克制肝木，心火又为脾土之母，故唇炎自愈。我在清热解毒抗病毒(唇炎西医多认为是病毒所致)的基础上加用了疏肝的柴胡、当归，补脾的党参，结果很快治愈了她的多年唇炎。
