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伤寒金匮 《伤寒卒病论》医案笔记 一

脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重、心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。[49]


《得心集》许庆承之子,及黄起生之弟,年俱二十,同患瘟疫,医进达原饮、大柴胡汤,潮热不熄,燥渴反加,因而下利谵语。许氏子,病经两旬,身体倦怠,两目赤涩,谵语声高,脉来数急,知其下多亡阴,所幸小水甚长,足征下源未绝,与犀角地黄汤,加蔗汁、梨汁、乌梅,甘酸救阴之法,频进而安。

附:黄氏弟,悉同此证,但此病不过三日,即身重如山,躯骸疼痛,谵语重复,声微息短,脉来鼓指无力,此病虽未久,然表里有交困之象,阴阳有立绝之势,急进十全大补汤,重加附子,二十剂始安。夫同一潮热躁渴,同一谵语下利,而用药角立,毫厘千里,岂易言哉!

《得心集》辛卯冬月,有同道长子,患伤寒病,畏寒头痛,发热无汗,屡服发散,汗不能出,热不能止,变痉而逝。其次子旋得此症,连进发表,皮肤干涩,发热愈炽,同道骇怖请视,告余曰:明是寒邪伤营,见症俱属外感,奈何汗之不应,又岂死症耶?余曰:辨症虽真,未能相体故耳。郎君关弦尺迟,面白露筋,乃中气虚而血不足,故寒邪外感,非滋其血液,何能作汗?汗既不出,热何由解?宜与当归建中汤。同道又欲减除饴糖,余曰:建中之用,妙义正在于此。且糖乃米谷所造,所谓汗生于谷也,如法啜之,果微汗热退而安。愈后同道尚不自悔,复向余曰:吾意亦如是耳。余知彼欲掩其过,而退其能也。壬辰春,复闻乃郎患中虚气痛,缘脾向虚,肝木自强,且春升木旺之际,正宜补土荣肝,反以极力消导,竟堕前功,殊可惜耳。

《伤寒名医验案精选》周亚林医案:张某某,男,43岁,1987年12月15日诊。盗汗六年,每二三天一次,虽多法治疗而不效。近半年来盗汗加重,每至下半夜即汗出湿衣,渗及被褥,醒后汗止,全身发凉,白天困倦无力,动则心悸,颜面苍白,舌淡苔薄白,脉沉细。证属阳气虚衰,阴寒内盛。选用真武汤以扶阳抑阴。处方:
制附片、白术各10克,茯苓、白芍各15克,生姜4片。
服药4剂,盗汗竟止,精神转佳;继以原方出入10剂调理。随访二年,未复发。(四川中医 1991;<12>: 27)

《伤寒名医验案精选》顾树华医案:倪某,女,42岁,1979年9月14日初诊。主诉:心悸近2月,发热20余日。现病史:患者近来经常感冒,扁桃腺发炎,心悸。上月经某医院诊断为病毒性心肌炎,住院治疗。心悸,气急,乏力,体温38.2℃。经用多种抗菌素静脉点滴20多日,仍发热不退,心力衰竭已两次报病危。后经某医给服生脉散加清热解毒剂,体温不降,且心悸加重。患者要求出院,后延余诊治。症见患者卧床欲寐,无神懒言,语音低微,心悸甚,气急,眩晕,面浮足肿,汗出,体温38℃,不思饮食。脉细微而结,舌淡苔薄白。诊为心肾阳虚,虚阳外浮,水气凌心。宜温阳镇水,引火归原。予真武汤原方,2剂(嘱1日1剂)
附片60克(久煎),茯苓、白术各15克,杭芍12克,生姜3片。
二日后复诊:体温降至36.8℃,精神好转,心悸减,汗少,已不眩晕,饮食渐进,脉沉细时结,舌淡苔薄白。以上方加肉桂、远志、砂仁,调理月余而痊愈。(云南中医杂志1990;〈6〉:15)

《得心集》许晴霁室人,患伤风咳嗽,诸医投以疏风清肺之药,渐至潮热口渴,尚不知误,更以柴葛、知母、花粉之属进之,遂变面红目赤,舌刺无津,渴汗齐来,谵语无次。余临其帷,视之骇布,固知其阳已戴于上也。而前医本所素信,忽忽复至,惘惘一视,尚谓传经热症,急取雪水服之。盖仅知其上热,而不知其下寒也;知其脉洪,而不知其大空也。因令煎龙眼汤斤许,遂疏八味丸合生脉散,是晚进药不辍,次早复视,俾无根飞越孤阳,才得退藏于穴,复追进附桂理阴煎,数十剂全愈。
 
脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。[50]


《得心集》辛卯冬月,有同道长子,患伤寒病,畏寒头痛,发热无汗,屡服发散,汗不能出,热不能止,变痉而逝。其次子旋得此症,连进发表,皮肤干涩,发热愈炽,同道骇怖请视,告余曰:明是寒邪伤营,见症俱属外感,奈何汗之不应,又岂死症耶?余曰:辨症虽真,未能相体故耳。郎君关弦尺迟,面白露筋,乃中气虚而血不足,故寒邪外感,非滋其血液,何能作汗?汗既不出,热何由解?宜与当归建中汤。同道又欲减除饴糖,余曰:建中之用,妙义正在于此。且糖乃米谷所造,所谓汗生于谷也,如法啜之,果微汗热退而安。愈后同道尚不自悔,复向余曰:吾意亦如是耳。余知彼欲掩其过,而退其能也。壬辰春,复闻乃郎患中虚气痛,缘脾向虚,肝木自强,且春升木旺之际,正宜补土荣肝,反以极力消导,竟堕前功,殊可惜耳。

《许叔微医案》乡人邱忠臣,寓毗陵荐福寺,病寒,予为诊视,其发热头疼烦渴,脉虽浮数无力,自尺以下不至。予曰:虽麻黄证而尺迟弱。仲景云:尺中迟者,营气不足,血气微少,未可发汗。予于建中汤加当归、黄芪,令饮之。翌日,病者不耐,其家晓夜督发汗药,其言至不逊。予以乡人隐忍之,但以建中调理而已。及六七日,尺脉方应,遂投以麻黄汤。啜第二服,狂言烦躁且闷,须臾稍定,已得汗矣。五日愈。

《王孟英医》朱次麻令正,姅后偶有微寒微热,医与解散药一剂,遂神疲自汗,不食不眠,泛泛欲呕,时时欲晕,肢麻且软,气欲上冲,舌赤微苔,溺频脘痛,便溏不畅,目不欲张,心悸懒言,欲噫不达。孟英察其脉,虚弦软数,曰:此营阴素亏,忧愁劳瘁之余,血从下夺,八脉交虚,正所谓阳维为病苦寒热,阴维为病苦心痛也,岂可以有寒热而即从疟治哉!授以龟板、鹿角霜、当归、枸杞、白薇、紫石英、甘草、大枣、小麦、牡蛎,数剂而安。嗣与熟地、当归、杞子、麦冬、楝实、枣仁、苡仁、黄连,壮水和肝而愈。

《经方实验录》若华母案缺。
炙草五钱 生黄耆三钱 当归三钱 熟地二两 川芎三钱 党参四钱 生半夏三钱 陈皮三钱 白术三钱 熟附块五钱 干姜三钱 炙乳、没各三钱 生米仁一两
【按】师母体素瘦削,而微有痰饮之疾。数日前,偶感风寒,恶寒,头痛,发热,师疏表剂予之,稍瘥而未了了。再予之,如是者屡。余曾检得其一方,为桂枝三钱,白芍三钱,生草二钱,浮萍三钱,姜三片,盖桂枝汤去大枣加浮萍也。
服后,汗出甚多,微恶寒,神疲心痛,叉手自冒,徐按稍瘥,筋肉不舒,有如针刺,皮肤干燥,血脉色转褐,心时悸,头时眩,坐立不稳,自觉摇摇然,脉细小而弱。师母固知医者,因谓师曰:我今虚,法当补。互商之下,乃得上方。师母且曰:倘熟附而不效者,我明日当易生附也。其时方暮,心痛甚剧,筋肉牵掣亦良苦。进初煎,旋得安睡。夜半醒来,痛随大减。次早进次煎,精神大振。皮色较润,而行动渐渐如常矣。
事后,余推测本案之病理药效,其有可得而言者,师母似系血液衰少,痰浊凝据之体,虽有表证,本不宜发汗过多。论曰:脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然,以荣气不足,血少故也。可以见之。况桂枝汤去大枣加浮萍,其发汗之力较桂枝原汤为尤猛。因大枣本为保存津液者,今反易以伤津液之浮萍故也。以不宜发汗之人,令大发其汗,自有变证。大论曰:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。此盖为无痰饮者言之耳。又曰:太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。此盖为有痰饮者言之。又曰:发汗,病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之。此盖为虚者言之。
 
脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。十七。用前第五方,一法用桂枝汤。[51]

《伤寒名医验案精选》赵守真医案:汪某以养鸭为业,残冬寒风凛冽,雨雪交加,整日随鸭群蹀躞奔波,不胜其劳。某晚归时,感觉不适,饮冷茶一大钟,午夜恶寒发热,咳嗽声嘶,既而语言失音,曾煎服姜汤冲杉木炭末数钟,声亦不扬。晨间,其父伴来就诊,代述失音原委。因知寒袭肺金,闭塞空窍,故咳嗽声哑,按脉浮紧,舌上无苔,身疼无汗,乃太阳表实证,其声喑者,非金破不鸣,是金实不鸣也。《素问•咳论》云:“皮毛者,肺之合也。”又《灵枢•邪气脏腑病形》云形寒寒饮则伤肺。”由于贼风外袭,玄府阻闭,饮冷固邪,痰滞清道,治节失职之所致。治宜开毛窍宣肺气,不必治其喑。表邪解,肺气和,声自扬也。
疏麻黄汤与之:麻黄9克,桂枝、杏仁各6克,甘草3克。
服后,复温取汗,换衣两次。翌日外邪解,声音略扬,咳仍有痰,胸微胀。又于前方去桂枝,减麻黄为4.5克,加贝母、桔梗各冶克,白蔻3克,细辛1.5克,以温肺化痰。续进2帖,遂不咳,声音复常。(《治验回忆录》1962 : 2〜3)
 
脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。十八。用前第五方。[52]

《伤寒名医验案精选》刘渡舟医案:刘某某,男,50岁。隆冬季节,因工作需要出差外行,途中不慎感受风寒之邪,当晚即发高烧,体温达39.8℃,恶寒甚重,虽覆两床棉被,仍洒淅恶寒,发抖,周身关节无一不痛,无汗,皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌荅薄白,切其脉浮紧有力,此乃太阳伤寒表实之证。治宜辛温发汗,解表散寒。用麻黄汤:麻黄9克,桂枝6克,杏仁12克,炙甘草3克,1剂.服药后,温覆衣被,须臾,通身汗出而解。(《刘渡舟临证验案精选》1996 : 1)

《伤寒名医验案精选》医案:袁某,男,24岁。患伤寒恶寒,发热,头痛,无汗,予麻黄汤一剂,不增减药味,服后汗出即瘥。历大半日许,患者即感心烦,渐渐增剧,自言心中似有万虑纠缠,意难摒弃,有时闷乱不堪,神若无主,辗转床褥,不得安眠,其妻仓惶,恐生恶变,乃复迎余,同往诊视。见其神情急躁,面容怫郁。脉微浮带数,两寸尤显,舌尖红,苔白,身无寒热,以手按其胸腹,柔软而无所苦,询其病情,曰:心乱如麻,言难表述。余曰:无妨,此余热扰乱心神之候。乃书栀子豉汤一剂:栀子9克,淡豆豉9克。先煎栀子,后纳豆豉。一服烦稍安,再服病若失。(《湖北中医医案选集•第一辑》1978:18)
 
病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。十九。用前第十二方。 [53]


《伤寒名医验案精选》刘少轩医案:林某某,青年渔民,文关岛人。体素健壮,某年夏天午饭后,汗渍未干,潜入海中捕鱼,回家时汗出甚多,自此不论冬夏昼夜,经常自汗出。曾就诊数处,以卫阳不固论治,用五屏风散及龙、牡、麻黄根等,后来亦用桂枝汤加黄芪,均稍愈而复发。嗣到某医院诊治,疑有肺结核,经X光透视,心肺正常。经过年余,体益疲乏,皮肤被汗浸成灰白色,汗孔增大,出汗时肉眼可见。汗出虽多但口不渴尿量减少流汗时间午、晚多而上午止清晨未起床前,略止片刻,自觉肢末麻痹,头晕,脉浮缓重按无力。治宜微发其汗而调营卫,处方:桂枝梢9克,杭白芍9克,炙甘草3克,大枣7枚,生姜9克,水一碗煎六分。清晨睡醒时服下,嘱少顷再吃热粥一碗,以助药力,静卧数小时,避风。服药后全身温暖,四肢舒畅,汗已止。仍照原方加黄芪15克,服法如前,但不啜粥,连进2剂,竟获全功。其后体渐健壮,七年未发。(福建中医药1964;〈5〉:35)


《伤寒名医验案精选》刘渡舟医案:一男性患者,60岁,患荨麻疹,搔痒钻心,数月不愈,切其脉浮而缓,并见汗出恶风,舌苔薄白而润。证属风邪稽留肌腠,营卫不和,因发为风疹。治宜袪风调和营卫,方用桂枝汤:
桂枝9克,白芍9克,生姜9克,大枣12枚,炙甘草6克,3剂。服药后啜热稀粥,温覆取汗,则疹消痒止。(《经方临证指南》1993:2)

《伤寒名医验案精选》程卫东医案:刘某某,男4岁,1986年5月19日初诊。其父代诉:半年前因患“尿路感染”而见尿频、尿急、尿痛等症,经服中药治疗后,尿急、尿痛消失,而尿频尚存,近一月逐渐加重,每小时达3―5次。患儿平素畏寒、自汗、有尿床史。诊见舌质淡,苔薄白,脉沉细。查尿常规阴性。治以补肾固涩,投缩泉丸加味。服药3剂罔效。虑有自汗,故改投桂枝汤以调和营卫。方药:
桂枝4克,白芍6克,生姜3克,甘草4克,大枣3枚。水煎服,1日1剂。
服6剂,畏寒、自汗消失,尿频减半,效不更方,继服原方10剂而愈。(国医论坛 1988;<4> : 50)

《伤寒名医验案精选》魏承朴医案:高某,女,36岁。右眼干涩两周,有感冒史,曾在他院治疗无效,1990年3月20日就诊。检査:右眼远视力0.6,近视力0.6/30cm。球结膜混合充血(++),角膜中央见点状灰白色浸润,2%荧光素染色(++),角膜知觉减退,KP(—),房闪(—),兼见鼻塞流涕,恶风汗出,舌质淡红,苔白滑,脉浮缓。诊断:右眼单疱病毒性角膜炎。证属:右眼聚星障。治宜疏风祛邪,调和营卫,退翳明目。处方:桂枝、白芍各9克,生姜3片,炙甘草3克,大枣5枚,蛘衣6克,每曰1剂,水煎服。
服6剂,远视力0.8,球结膜充血减轻,角膜轻度混浊,2%莹光素染色(+),鼻通涕止。又服6剂,远视力1.0,球结膜充血消失,角膜透明荧光染色(—),追踪观察2年以上未见复发。

《伤寒名医验案精选》张圣德医案:张某,30岁。产后三天发热,体温40.2℃,头痛,恶寒有汗,舌苔薄微腻,脉象浮小数。乃产后气阴两亏,风邪乘虚外袭,以致营卫不和。治当调和营卫,补虚退热。
川桂枝3克,杭白芍10克,炙甘草3克,生姜1片,大枣4枚,太子参15克,嫩白薇10克,香青蒿5克
2剂,体温降至正常,余症消失。(江苏医药•中医分册1979;<1> : 43)
《伤寒名医验案精选》孙百善医案:侣某,男,9岁,1985年7月5日初诊。其母代诉:患儿自幼未有汗出,每至暑月则全身皮肤发红,干燥,瘙痒,经常抓破皮肤结血痂,痛苦难忍,曾多次到当地医院求治,诊为植物神经功能紊乱,服用谷维素等药不效。刻诊:全身皮肤发红、干燥,四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹,呼吸气粗,时烦躁,口鼻干燥,舌质淡红,苔薄白,脉浮数。患儿呈现一派热象,然审证求因,此非内有实热,乃营卫不调,汗液不得宣泄之故。治以调和营卫,开发腠理,处以桂枝汤:
桂枝5克,白芍5克,甘草5克,生姜3片,大枣5枚。水煎服,5剂。
服药后,唯腋下略有汗液泌出,肌肤较前感舒服柔和。因患儿服用汤药困难,改用桂枝、白芍、甘草各等分,共研极细末,装入空心胶囊,每日两次,每次10克,用生姜、大枣煎汁送下,服用二十日,患儿遍身漐漐汗出,诸症皆除,如同常人,随访三个月未有复发。(山东中医杂志1989;<5>:45)
 
病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。二十。用前第十二方。[54]


《伤寒名医验案精选》刘少轩医案:林某某,青年渔民,文关岛人。体素健壮,某年夏天午饭后,汗渍未干,潜入海中捕鱼,回家时汗出甚多,自此不论冬夏昼夜,经常自汗出。曾就诊数处,以卫阳不固论治,用五屏风散及龙、牡、麻黄根等,后来亦用桂枝汤加黄芪,均稍愈而复发。嗣到某医院诊治,疑有肺结核,经X光透视,心肺正常。经过年余,体益疲乏,皮肤被汗浸成灰白色,汗孔增大,出汗时肉眼可见。汗出虽多但口不渴尿量减少流汗时间午、晚多而上午止清晨未起床前,略止片刻,自觉肢末麻痹,头晕,脉浮缓重按无力。治宜微发其汗而调营卫,处方:桂枝梢9克,杭白芍9克,炙甘草3克,大枣7枚,生姜9克,水一碗煎六分。清晨睡醒时服下,嘱少顷再吃热粥一碗,以助药力,静卧数小时,避风。服药后全身温暖,四肢舒畅,汗已止。仍照原方加黄芪15克,服法如前,但不啜粥,连进2剂,竟获全功。其后体渐健壮,七年未发。(福建中医药1964;〈5〉:35)

《刘渡舟临证验案精选》李某某,女43岁。患阵发性发热汗出一年余,每天发作二到三次,前医按阴虚发热治疗,服药二十余剂罔效,问其饮食、二便尚可,视其舌淡苔白,切其脉缓软无力,辨为营卫不和,卫不护营之证。当调和普卫阴阳,用发汗以止汗的方法,为疏桂枝汤:桂枝9克,白芍9克,生姜9克,炙甘草6克,大枣12枚,2剂。服药后,啜热稀粥,覆取微汗而病瘳。


《续名医类案》张三锡治一人,伤风自汗,发热不止,自以为虚,服补中益气汤热转剧。诊之,脉弦而长实有力。与升麻葛根汤倍白芍,加桂枝少许,一剂汗止热退。(《治法汇》。)

《名医类案》项彦章治一人病,发热恶风而自汗,气奄奄弗属,诸医作伤寒治,发表,退热而益增。项诊阴阳俱沉细,(阴脉。)且微数。(论症宜桂枝汤,然脉当浮缓,今沉细,又无头痛,内伤何疑。)处以补中益气之剂。医止之曰:表有邪而以参芪补之,邪得补而愈盛,必死此药矣。项曰:脉沉,里病也,微数者,五性之火内煽也,气不属者,中气虚也,是名内伤。《经》曰:损者温之,饮以前药而验。
《丛桂草堂医案》丁未七月,予由苏旋里,道出京口,适童道生君病疟甚重,医治未效,因偕家兄往候之。见其汗出淋漓,身热口渴,神气疲惫,因问病起几日,何以如此困顿,曰:虐发已五日,每至下午八时始发,但热不寒,热甚则汗出,甚至湿透衣衾,至天明始退,心烦口渴,不能安寐,因诊其脉,两手皆细数,按之极虚,溲赤而热,舌燥无津,并无苔垢。阅前服方,则清脾饮二陈汤等法,盖暑病而得草果、槟榔等辛温克削之品,耗损阴津而助邪热,热甚则迫液外泄,故有大汗淋漓,烦躁不寐之现状也。急宜甘凉滋润退热存津,庶几有瘳,乃与西洋参、百合、地骨皮、白芍、知母各三钱,川连五分,鳖甲五钱,元参三钱,甘草一钱,浮麦、红枣同煎,覆杯而愈。
 
《丛桂草堂医案》丁未七月,予由苏旋里,道出京口,适童道生君病疟甚重,医治未效,因偕家兄往候之。见其汗出淋漓,身热口渴,神气疲惫,因问病起几日,何以如此困顿,曰:虐发已五日,每至下午八时始发,但热不寒,热甚则汗出,甚至湿透衣衾,至天明始退,心烦口渴,不能安寐,因诊其脉,两手皆细数,按之极虚,溲赤而热,舌燥无津,并无苔垢。阅前服方,则清脾饮二陈汤等法,盖暑病而得草果、槟榔等辛温克削之品,耗损阴津而助邪热,热甚则迫液外泄,故有大汗淋漓,烦躁不寐之现状也。急宜甘凉滋润退热存津,庶几有瘳,乃与西洋参、百合、地骨皮、白芍、知母各三钱,川连五分,鳖甲五钱,元参三钱,甘草一钱,浮麦、红枣同煎,覆杯而愈。
此案从脉看,有阳虚,从舌看,有阴虚,观其方子,有滋阴清热,无阳药,为何也能覆杯而愈?难道阴回阳也跟着回?请指教
 
此案从脉看,有阳虚,从舌看,有阴虚,观其方子,有滋阴清热,无阳药,为何也能覆杯而愈?难道阴回阳也跟着回?请指教
医案患者实际就是少阴病热化阴虚火旺,补阴液微清虚热则阴阳自和。这个医案的脉象对于鉴别阳明病和少阴热化意义挺大的。脉无力则病在三阴。
 
医案患者实际就是少阴病热化阴虚火旺,补阴液微清虚热则阴阳自和。这个医案的脉象对于鉴别阳明病和少阴热化意义挺大的。脉无力则病在三阴。
能否这样认为,医案中的方子解决了出汗问题,但阳虚还得继续治疗
 
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