如何辨痰治咳
周衡 湖南中医学院
中医常谓：“无痰不作咳”，是说停聚肺中之痰乃咳嗽的直接动因。
由于痰的阻滞，妨碍肺气宣肃，肺气被激，冲击其痰，出于气道，于是发为咳嗽。因此，辨明痰的性质、数量、颜色、嗅味，并分析其产生的原因，就成为治咳的一个重要前提。
痰是津液所化。平时由脾转输入肺的津液，因肺气的宣散作用而呈“雾化”状态，即所谓“上焦如雾”，又赖肺气的肃降，将此雾化的津液源源不断地输布三焦，所以肺脏得以保持其空旷清净，司呼吸主气之用。
如各种外源或内生的邪气干犯于肺，使其宣肃功能失常；或从脾胃注入肺的津液过多，肺气难以净化，都会导致痰浊留滞，触激肺气，发生咳嗽。
据临床所见，咳出的痰有多种，须加以辨治如下：
(一) 寒痰色白而清稀，无异臭。
此因寒性凝滞，肺中津液失于雾化所致。
如咳出的痰量不多，又兼有鼻塞、声重、恶寒等表证者，属于单纯的外感风寒；
若咳痰较多，或夹有泡沫，苔白而滑，常是外寒与内饮相兼，即《内经》谓：“形寒寒饮则伤肺”的外内合邪证。
治疗寒痰，应用温化法。
外寒凝滞者，可选用桔梗、陈皮、白前、金沸草等温性祛痰药，再酌加苏叶、防风、荆芥等辛散解表即可，常用杏苏散加减。
如属外寒内饮合邪，可用干姜、细辛、半夏配少量五味子，既祛痰化饮，又可防其辛散耗气。在此基础上，再加用麻黄、桂枝、生姜等辛温解表。此即小青龙汤加减。
验案1
肖某， 女性，34 岁， 湖南长沙市人，2012 年12月7 日初诊。
因受凉咳嗽5 天，以夜间为主，伴有恶寒，头痛，咳出大量白色泡沫痰，喉痒但不痛，不汗出，无胸闷，不发热，无口苦、干，时有呕吐痰涎，纳食差，夜寐差，月经正常，白带色白，平素较多，大小便正常，体胖，舌苔薄白略腻，脉浮滑。
诊断为咳嗽，
辨证为内饮为主，兼有外寒，治宜温化寒饮，解表散寒。
选方小青龙汤合茯苓甘草汤与苓桂术甘汤：麻黄5 g （先煎10 min， 去上沫）， 桂枝10 g， 白芍10 g，干姜5 g，细辛3 g，法夏9 g，炙甘草6 g，五味子6 g，茯苓20 g，白术10 g，生姜3 片。
4 剂，日1 剂，水煎服，分3 次温服，每次150 mL。
二诊，3 天后前来调理体质（妇科白带疾病），诉其咳嗽已愈。
按语：本病例患者体胖，属痰湿体质，受寒后故外寒引动里饮，出现咳嗽，时有呕吐痰涎，纳差，此仍胃阳虚停饮之证；发病在冬季，感受风寒之邪，邪从皮毛而入，肺合皮毛，寒邪犯肺，影响肺的宣发功能，故而咳嗽，喉痒；寒主收引，故恶寒，头痛；夜寐差，乃咳嗽甚不能入睡。
苔薄白腻，脉浮滑亦是外寒里饮之佐证。因现在教科书中规定不能用大剂量细辛和半夏（细辛用量1~3 g；半夏用量3~10 g），故而取其小青龙汤合茯苓甘草汤及苓桂术甘汤以温阳化饮兼解表寒，可谓丝丝入扣，谨合病机，故而治病之效，立竿见影
(二) 热痰质粘稠，色白或黄，多有腥臭，咯出不爽。
此因热邪蒸灼，津液被浓缩甚或腐败而成。
一般为外感风热伤肺，故常兼有发热、微恶风、咽痛、舌苔薄黄等表热证；
如呛咳阵作，咳则面赤、引胸胁痛。脉弦数，证属肝火犯肺。
治疗热痰，应用清化法。
因风热伤肺者，可选用瓜萎、竹茹、冬瓜子等清热祛痰药，再加桑叶、菊花、薄荷、连翘等疏散风热，常用桑菊饮加减；
如属肝火犯肺，可用海蛤壳、海浮石、贝母等化痰，再加青黛、山栀、桑白皮清肝泻肺，常用二母宁嗽散、黛蛤散加减。
(三) 湿痰色白或灰而质粘腻稠厚，量多，易咯出。
由于脾失健运，饮食浊气反从胃脉上注于肺所致。多兼有胸闷、脘痞、呕恶、苔腻等症。
如痰色转黄，夹有腥味，则湿痰已经化热。
治疗湿痰，应用燥湿法。
一般以半夏、陈皮、苍术、茯苓等药为主，兼脘痞有食滞者，加莱菔子、苏子、神，即二陈汤、三子养亲汤加减；
如痰湿化热、则在二陈汤的基础上，再加黄芩、知母、桑白皮、鱼腥草、芦根等清泻肺热，常用清金化痰汤、苇茎汤加减。
(四) 燥痰色白而粘细，量少，难以咳出，剧咳时可震破肺络而夹有血丝。
由于“燥胜则干”津亏失润所致。但其成因又有燥邪与阴虚之别：
兼微寒、身热、舌红干苔薄、脉浮数者，为外感温燥；
兼恶寒、无汗、苔薄白而干舌不红者，为外感凉燥；
见午后潮热额红、手足心热、盗汗、舌红干无苔者，证属阴虚内燥。
治疗燥痰，应用润化法。
凉燥宜温润化痰，以紫菀、冬花、百部为主，再酌加轻宣散邪之品，如荆芥、防风，常用止嗽散加减；
温燥宜清润化痰，以贝母、瓜蒌皮、梨皮、杏仁为主，再酌加桑叶、薄荷、香豉等疏风达表，常用桑杏汤加减；
阴虚燥咳，则可在清润化痰的基础上，重用沙参、麦冬、百合等润肺滋燥，若带有血丝，再加生地、茅根、藕节等凉血止血之品。
以上简略地谈到了治痰与治因两个方面。
此外，治疗咳嗽还应善于治气。治气之法大致有三：
一是注意升降。当咳嗽而胸闷不解，痰难以咯出时，可稍加桔梗、枳壳，一升一降启动郁结之肺气，以利祛邪；
若咳而兼喘，则稍用厚朴、杏仁以利肃降。
二是注意敛散。凡外感咳嗽或痰多者，一般应禁用收敛药，以防“闭门留寇”；
若剧咳不止，痰亦不多，则可在化痰药的基础上，选佐诃子、五味子、罂壳等敛肺药以镇咳。
三是注意补泻。一般咳嗽痰多者均禁用补气药或养阴药，但气虚症状明显、痰多咳而无力者，可酌加党参、白术等益气助肺；
如虽痰多而舌质龟裂、口唇焦干者，可加当归、熟地等滋阴养血。如六君子汤、金水六君煎之剂。
以上所述都应在临床实践中，结合前人的理论和经验，细心加以体会。
周衡 湖南中医学院
中医常谓：“无痰不作咳”，是说停聚肺中之痰乃咳嗽的直接动因。
由于痰的阻滞，妨碍肺气宣肃，肺气被激，冲击其痰，出于气道，于是发为咳嗽。因此，辨明痰的性质、数量、颜色、嗅味，并分析其产生的原因，就成为治咳的一个重要前提。
痰是津液所化。平时由脾转输入肺的津液，因肺气的宣散作用而呈“雾化”状态，即所谓“上焦如雾”，又赖肺气的肃降，将此雾化的津液源源不断地输布三焦，所以肺脏得以保持其空旷清净，司呼吸主气之用。
如各种外源或内生的邪气干犯于肺，使其宣肃功能失常；或从脾胃注入肺的津液过多，肺气难以净化，都会导致痰浊留滞，触激肺气，发生咳嗽。
据临床所见，咳出的痰有多种，须加以辨治如下：
(一) 寒痰色白而清稀，无异臭。
此因寒性凝滞，肺中津液失于雾化所致。
如咳出的痰量不多，又兼有鼻塞、声重、恶寒等表证者，属于单纯的外感风寒；
若咳痰较多，或夹有泡沫，苔白而滑，常是外寒与内饮相兼，即《内经》谓：“形寒寒饮则伤肺”的外内合邪证。
治疗寒痰，应用温化法。
外寒凝滞者，可选用桔梗、陈皮、白前、金沸草等温性祛痰药，再酌加苏叶、防风、荆芥等辛散解表即可，常用杏苏散加减。
如属外寒内饮合邪，可用干姜、细辛、半夏配少量五味子，既祛痰化饮，又可防其辛散耗气。在此基础上，再加用麻黄、桂枝、生姜等辛温解表。此即小青龙汤加减。
验案1
肖某， 女性，34 岁， 湖南长沙市人，2012 年12月7 日初诊。
因受凉咳嗽5 天，以夜间为主，伴有恶寒，头痛，咳出大量白色泡沫痰，喉痒但不痛，不汗出，无胸闷，不发热，无口苦、干，时有呕吐痰涎，纳食差，夜寐差，月经正常，白带色白，平素较多，大小便正常，体胖，舌苔薄白略腻，脉浮滑。
诊断为咳嗽，
辨证为内饮为主，兼有外寒，治宜温化寒饮，解表散寒。
选方小青龙汤合茯苓甘草汤与苓桂术甘汤：麻黄5 g （先煎10 min， 去上沫）， 桂枝10 g， 白芍10 g，干姜5 g，细辛3 g，法夏9 g，炙甘草6 g，五味子6 g，茯苓20 g，白术10 g，生姜3 片。
4 剂，日1 剂，水煎服，分3 次温服，每次150 mL。
二诊，3 天后前来调理体质（妇科白带疾病），诉其咳嗽已愈。
按语：本病例患者体胖，属痰湿体质，受寒后故外寒引动里饮，出现咳嗽，时有呕吐痰涎，纳差，此仍胃阳虚停饮之证；发病在冬季，感受风寒之邪，邪从皮毛而入，肺合皮毛，寒邪犯肺，影响肺的宣发功能，故而咳嗽，喉痒；寒主收引，故恶寒，头痛；夜寐差，乃咳嗽甚不能入睡。
苔薄白腻，脉浮滑亦是外寒里饮之佐证。因现在教科书中规定不能用大剂量细辛和半夏（细辛用量1~3 g；半夏用量3~10 g），故而取其小青龙汤合茯苓甘草汤及苓桂术甘汤以温阳化饮兼解表寒，可谓丝丝入扣，谨合病机，故而治病之效，立竿见影
(二) 热痰质粘稠，色白或黄，多有腥臭，咯出不爽。
此因热邪蒸灼，津液被浓缩甚或腐败而成。
一般为外感风热伤肺，故常兼有发热、微恶风、咽痛、舌苔薄黄等表热证；
如呛咳阵作，咳则面赤、引胸胁痛。脉弦数，证属肝火犯肺。
治疗热痰，应用清化法。
因风热伤肺者，可选用瓜萎、竹茹、冬瓜子等清热祛痰药，再加桑叶、菊花、薄荷、连翘等疏散风热，常用桑菊饮加减；
如属肝火犯肺，可用海蛤壳、海浮石、贝母等化痰，再加青黛、山栀、桑白皮清肝泻肺，常用二母宁嗽散、黛蛤散加减。
(三) 湿痰色白或灰而质粘腻稠厚，量多，易咯出。
由于脾失健运，饮食浊气反从胃脉上注于肺所致。多兼有胸闷、脘痞、呕恶、苔腻等症。
如痰色转黄，夹有腥味，则湿痰已经化热。
治疗湿痰，应用燥湿法。
一般以半夏、陈皮、苍术、茯苓等药为主，兼脘痞有食滞者，加莱菔子、苏子、神，即二陈汤、三子养亲汤加减；
如痰湿化热、则在二陈汤的基础上，再加黄芩、知母、桑白皮、鱼腥草、芦根等清泻肺热，常用清金化痰汤、苇茎汤加减。
(四) 燥痰色白而粘细，量少，难以咳出，剧咳时可震破肺络而夹有血丝。
由于“燥胜则干”津亏失润所致。但其成因又有燥邪与阴虚之别：
兼微寒、身热、舌红干苔薄、脉浮数者，为外感温燥；
兼恶寒、无汗、苔薄白而干舌不红者，为外感凉燥；
见午后潮热额红、手足心热、盗汗、舌红干无苔者，证属阴虚内燥。
治疗燥痰，应用润化法。
凉燥宜温润化痰，以紫菀、冬花、百部为主，再酌加轻宣散邪之品，如荆芥、防风，常用止嗽散加减；
温燥宜清润化痰，以贝母、瓜蒌皮、梨皮、杏仁为主，再酌加桑叶、薄荷、香豉等疏风达表，常用桑杏汤加减；
阴虚燥咳，则可在清润化痰的基础上，重用沙参、麦冬、百合等润肺滋燥，若带有血丝，再加生地、茅根、藕节等凉血止血之品。
以上简略地谈到了治痰与治因两个方面。
此外，治疗咳嗽还应善于治气。治气之法大致有三：
一是注意升降。当咳嗽而胸闷不解，痰难以咯出时，可稍加桔梗、枳壳，一升一降启动郁结之肺气，以利祛邪；
若咳而兼喘，则稍用厚朴、杏仁以利肃降。
二是注意敛散。凡外感咳嗽或痰多者，一般应禁用收敛药，以防“闭门留寇”；
若剧咳不止，痰亦不多，则可在化痰药的基础上，选佐诃子、五味子、罂壳等敛肺药以镇咳。
三是注意补泻。一般咳嗽痰多者均禁用补气药或养阴药，但气虚症状明显、痰多咳而无力者，可酌加党参、白术等益气助肺；
如虽痰多而舌质龟裂、口唇焦干者，可加当归、熟地等滋阴养血。如六君子汤、金水六君煎之剂。
以上所述都应在临床实践中，结合前人的理论和经验，细心加以体会。
