内科医案 【宗源闲话】(13)从一例医案说起

[醫道宗源]

很久不读医案了。
不是说 读医案不好。
正相反，个人还是非常推荐读医案的。——这是快速提升自已眼界、熟悉临床的一个捷径。
个人在九几年的时候读得多，大量大量的读。那些年提升的很快。但是，读医案也会局限住自己的眼界。尤其是到理法突破的时候，还是要回到经典去的。医案，只是前人走过的地方。前人足迹渐稀的地方，还是要自己去走的。所以，医案，只是渡船，绝不是全部。

周慎斋医案
【查应希，七月内感风，至八月身热不退、泄泻、喘促、脉大而豁，此肺虚而内有伏水。用五苓散加人参二钱、干姜一钱，一服而痰泻退，仍有余热，再用四君加半夏、柴胡、姜、枣，煎服愈。】

俗话说“行家一伸手，便知有没有。”从这则医案中，就能看出 周慎斋老先生 的功底，——认证精准、用药精准、描述精准。果然老辣。
【宗源品读】：
在这则医案中，注意两个字——【感风】。
看起来这是一例“外感风证”？
其实不然。这是一例由于“外风”引动“内风”，并导致脏腑进一步失衡的经典案例。
首先，是“外风”引动“内风”，导致肝气亢盛，肝木太过而克脾。脾土受克，运化失司，而见【泄泻】。
由【泄泻】，而导致中焦衰惫、中气不足，而见【喘促】。此土不生金之故也。故见【脉大而豁】。
【脉大而豁】者，脉大，是因为肝风亢盛也。而豁，乃是中气亏虚，脉不能充盈之故也。
周氏言【此肺虚而内有伏水】，乃是木旺克土、土不生金，而至“肺虚”也。肺虚，亦可见【喘促】。所谓“伏水”，非是肺中有 伏水 。乃是脾土衰弱不能运化水谷，导致精微停聚蓄积而如饮状，故曰“伏水”也。故周老用“五苓散加人参二钱、干姜一钱，一服而痰泻退”，熟悉“五苓散”的朋友不难看出，此处“人参二钱、干姜一钱”的用量了，也就不难看出，周老立方是以 “健脾运化 为主”而“利湿行水 为次”的意思了。脾能复其运化，故“一服而痰泻退”。
要注意这个“痰泻”的“痰”字。
正是因为这个“痰”字，可知此时的“腹泻”不仅仅由于“木克土导致的脾虚腹泻”，还有“由于脾虚进一步导致痰饮停聚、并且 痰饮 已经从 脾虚失运 的结果 进一步变成了 腹泻 的另外一个 病因 了”。从这里，就知道“此病已经迁延了不少时日了”。而这里，与文中周老记载“七月内感风，至八月身热不退”的几十天的时间跨度是吻合的。
这是“急则治其标”。
这里能看出周老的用药先后次第的把握，是非常精准而明晰的。
我们前面分析了，——此证是由于“外风”引动“内风”，并导致脏腑进一步失衡的经典案例。为什么周老不走上来就治“肝”？走上来“疏风泻肝”不是更直接吗？
呵呵，还记得仲景的 “见肝实脾” 吗？这就是了。
为什么不能走上来就用 “疏风泻肝”？
这是因为其人已经 “脉大而豁"。这是中气亏虚之故，此时是当不得削伐的。故，当先健脾补中，乃可攻伐、消散。
现在在回头看【身热不退】一句，到【一服而痰泻退，仍有余热，】可知此热显然就是 肝气过 之故。气有余，便是火了。邪在少阳、厥阴，故用【柴胡】疏散即可。看周老【再用四君加半夏、柴胡、姜、枣，煎服愈。】时时顾脾，可见其用药防护之严谨矣。
仲景曾一再强调【用药次第】，不可疏忽的。

 

[醫道宗源]

好，医案品评说完了。
既然本文标题是《从一例医案说起》，显然品评医案并不是本文的重点。
那么本文究竟想说什么？
呵呵，我想说的是，在我个人的【医工分级】中，这种水平才仅仅是【明医之境】。
而这个【明医之境】，不过是【下工上】到【中工下】的层级。
扁鹊、仓公、仲景、孙真人、陶真人才不过【中工上】到【上工下】的层级。
真正的【上工】，是通乎仙道的境界。
别读几天医书，就开口闭口谈【上工】。
我们先把【下工】做好吧。

 

[醫道宗源]

一则好的医案，是读者一眼就能看出好来。
一则好的医案，必然是真实的医案。
有些医案，文字中就会打架。
这个不是囿于自身的学术造诣；便是有意生造了。生造的东西，是架不住严密的分析和推理的

 

[杏林一翁]

言简义閤

 

[小医大道]

【查应希，七月内感风，至八月身热不退、泄泻、喘促、脉大而豁，此肺虚而内有伏水。用五苓散加人参二钱、干姜一钱，一服而痰泻退，仍有余热，再用四君加半夏、柴胡、姜、枣，煎服愈。】

北丐医案推荐，仔细研读，推敲浅见如下，贻笑大方了。

初发仅感风二字，风为阳邪，初入化热可知，历经一月且见泄泻，三阳俱传而阴转入太阴可知。
当前症状，身热、泄泻，喘促，脉大而豁，身热是外邪未解，泄泻可能是热迫下利久而伤阳也可能是寒凉太过、误下损伤中阳，据其案前所论补中章节，当是脾虚泄泻。喘之一症，为气机不利所致，病一月后作且脉大泄泻，唯里热与伏饮相合作喘一途可解。病初不作喘，乃因风与饮不作喘。其后用四君加小柴胡去黄芩当是发散少阳余热之意，也证明其喘为热与饮合。饮从何来？有泄泻故非脾所生，乃肺之伏水，病前即有。
所以高明在于从脉大而豁断出泄泻属太阴虚，喘属热与饮合。但若多问其泄泻是否噦臭抑或是完谷不化及小便颜色当不难辨，其未予记叙，当有故为高深之嫌(呵呵，瞎猜啊)。
其治高明在于先固中阳而利水饮，待水利泄止，正气来复，再加柴胡逐邪外出。若见热用寒，水饮必剧，喘当加甚。此时五苓散之用已是仲景方之发挥，五苓散加人参为春泽汤，治肠虚泄泻，小便不利。并加干姜温太阴而复其阳。

 

[三先生]

案中隐藏两味中药---白术、甘草
为何开始没有用，而后面又用到呢？

 

[刘国栋]

很多医案所描述症状根本不足以说明如何用药，其读来滞涩难明。暑病仲景中暍篇，仅有2方，一治以辛凉甘凉，一治以吐出伏痰，则治暑之常法有矣。然病暑而下泄，痰邪已有向下之出路，则邪下行为顺，仿仲景泻心陷胸两法而合一为用，一则痰为虚痰，二则热为虚热。姜桂两药不加为顺，加有升弊。后有余热又用小柴胡法。
这案其实实不可法，孟英暑热兼痰之案尤多，可法而无弊。病温者木火升散，其脉之大而豁，于戴阳脉类似，案中所有症状又无法分辨，若误用，则温病之冬不藏精之虚人，不死也难。

 

[醫道宗源]

【查应希，七月内感风，至八月身热不退、泄泻、喘促、脉大而豁，此肺虚而内有伏水。用五苓散加人参二钱、干

呵呵，老叫花带你看两个地方：
1、【乃肺之伏水，病前即有。】这个再想想，在伤寒论中“肺之伏水”有用 五苓散 的么？
2、【所以高明在于从脉大而豁断出泄泻属太阴虚，喘属热与饮合。但若多问其泄泻是否噦臭抑或是完谷不化及小便颜色当不难辨，其未予记叙，当有故为高深之嫌(呵呵，瞎猜啊)。】其实周老头已经说过了，是【痰泻】。这个你好像没太注意哦。痰泻，自有 痰泻 的症状的。找找看看。
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从您的分析中，就能明显看出，您还在外围着眼。要加油走进去，去听听脏腑说话。
【三阳俱传而阴转入太阴可知】，呵呵，这个就未必了啊，一般来说，风邪的特点，其病善走上，入手三阴三阳的更多些，而很少有走足六经的。寒邪善走足六经的。
且看看此人的两个症状：
1、喘。
2、泻。
导致【喘】的原因很多，【喘之一症，为气机不利所致，病一月后作且脉大泄泻，唯里热与伏饮相合作喘一途可解。病初不作喘，乃因风与饮不作喘。】您这个分析，看似合理，其实不然啊，【唯里热与伏饮相合作喘】，您认为【伏饮在肺】，此证中肺有‘热’乎？木有。热在厥阴、少阳。他俩是怎么【相合作喘】的？
此例中的【喘】，是有几个原因同时导致的。
首先，是【虚】。中焦气虚，上焦乏源，是以 虚喘。
其次，肝气亢盛，木反侮金，金气肃降不及，可见 气逆之喘。
再看【泻】。此证的【泻】至少也有两个方面。
第一，是脾虚泄泻。
第二，是周老头自己说的 【痰泻】。【痰泻】从何而来？从脾虚 精微失运所致。
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周老头的案子，写的非常精练。一句【脉大而豁】写尽了其人虚实之象。最后用方，貌似小柴胡汤。其实不是。小柴胡是针对外邪在少阳，自有少阳诸症(即便是但见一症便是)，此例中也是不明显的。最后用方，还是调理肝脾，重在理脾，略略疏肝，则脏气自平矣。

 

[醫道宗源]

案中隐藏两味中药---白术、甘草

为何开始没有用，而后面又用到呢？

五苓散中没有 白术？

 

[醫道宗源]

很多医案所描述症状根本不足以说明如何用药，其读来滞涩难明。暑病仲景中暍篇，仅有2方，一治以辛凉甘凉，一

若从【暑热兼痰之案】来看，同意先生【这案其实实不可法】的观点。这里不过只是就案说理扯几句闲话消磨消磨时间。 个人看来，此案虽然是病在伏暑之时，但病案已经不是【暑热兼痰之案】。很可能是前医误治或过治之后的一个败案。若真是【暑热兼痰之案】是没有这么玩儿的

 

[小医大道]

呵呵，老叫花带你看两个地方：

1、【乃肺之伏水，病前即有。】这个再想想，在伤寒论中“肺之伏水”有用

多谢宗源老师精心回复提点，不胜感激。
关于此案，吾还有诸多疑问，不知先生有否兴趣继续看。(先问句，免惹人厌烦 )

 

[三先生]

很多医案所描述症状根本不足以说明如何用药，其读来滞涩难明。暑病仲景中暍篇，仅有2方，一治以辛凉甘凉，一

一服而痰泻退
也算效如桴鼓了
若先生治，又当如何处方用药呢？

 

[醫道宗源]

多谢宗源老师精心回复提点，不胜感激。
关于此案，吾还有诸多疑问，不知先生有否兴趣继续看。(先问句，

兄台请畅所欲言，不必顾忌。
您感觉俺是那种自满、自大、自以为是的人哈？有不同意见，只管道来。正所谓兼听则明，偏听则暗。
虽然一般人多会认为自己的观点就是最正确的。
但俺听老师说：当有自信，不可自是。所以，俺唯一的长处，就是能先放下自己的观点，仔细客观地分析别人的论述。
是，则从之；
非，则存戒。
半是半非，则则其善者而从之。
所以，若能借您一言，给我启示而有所突破、或正误，老叫花一定请你喝酒的。

 

[刘国栋]

若我治白虎加西洋参，贝，菀，茹，杏，冬仁，枇杷叶之类。这是孟英治法。
另外，关于一服痰泻退，这个从文法上看，当是喘促的痰和泄泻退，如果是一服痰泻，那按你们的理解才说的通。

 

[小医大道]

兄台请畅所欲言，不必顾忌。
您感觉俺是那种自满、自大、自以为是的人哈？有不同意见，只管道来。正所

这是一例由于“外风”引动“内风”，并导致脏腑进一步失衡的经典案例。
首先，是“外风”引动“内风”，导致肝气亢盛，肝木太过而克脾。脾土受克，运化失司，而见【泄泻】。
由【泄泻】，而导致中焦衰惫、中气不足，而见【喘促】。此土不生金之故也。
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1.以“内风”解释此案，我觉得不妥，虽先生打了引号，但肝风内动毕竟是以晕、动为主要症状，此案未涉。且若是内风夹痰上攻，是上扰头脑清空，而少有干肺作喘者。
2.木克土而见泄泻，常有腹痛见证，且与脉大不符，木郁土虚脉当见弦细。
3.中焦衰惫、中气不足单独难以作喘，且其为喘促，促者急也，喘证必为痰饮水热淤、外邪迫肺等导致肺气不利，方逆而作喘。
【唯里热与伏饮相合作喘】，您认为【伏饮在肺】，此证中肺有‘热’乎？木有。热在厥阴、少阳。他俩是怎么【相合作喘】的？
此例中的【喘】，是有几个原因同时导致的。
首先，是【虚】。中焦气虚，上焦乏源，是以 虚喘。
其次，肝气亢盛，木反侮金，金气肃降不及，可见 气逆之喘。
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1.这个我以前考虑过，当是与少阳的枢机作用相关。这是我的一段笔记：198条 阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛。这条是说大便不通了，伴头晕，没有恶寒就排出了太阳眩晕(苓桂术甘证)，少阳有热带着痰饮上行就引起头眩晕了，还伴随少阳热证，咳而咽痛，因为能食，说明少阳还未干胃。所以说这个眩晕是少阳来的。
这条可以分析出少阳热是干肺的一条重要途径，如果肺有伏饮，会合少阳热一起作喘，如果饮不在肺，那可能就是做眩了。
2.回过头来再看您对喘的解释，中虚所以生痰饮，木侮金，实乃少阳热干肺，其实我们说的应该是一件事，这就牵涉到一件事，对伤寒论是否应该用脏腑理论来分析？
我认为《内经》早在伤寒论之前，仲景必通脏腑辨证要法，但为何伤寒论整本书几乎见不到脏腑论述，唯独《金匮》开篇有五脏五行之说，却又被胡希恕老先生批为“仲景所述证治条文， 无隔二隔三的治疗实例，此为叔和撰次之文”。暗自揣测，是否是仲景属于实证主义者，有意避开看不见摸不着的脏腑理论，用三阴三阳症状学来定位定性疾病，并直接与治疗挂钩。所以重学《伤寒论》，我试着刻意避开脏腑理论的影响，希望能有所新见。
写这个回帖很费脑筋啊，北丐大哥，俺可不似您那么通透经典，随手就来。俺是肚里没货，一点点挤出来的。

 

[小医大道]

若我治白虎加西洋参，贝，菀，茹，杏，冬仁，枇杷叶之类。这是孟英治法。
另外，关于一服痰泻退，这个从文法

明《医学入门》卷五：“痰泻，或泻或不泻，或多或少。此因痰留肺中，以致大肠不固。”周老先生也是明代人，应该说的是一个东西。

 

[醫道宗源]

引动“内风”，

呵呵，文如其人，谦逊而温润，果然有君子之风啊。
你所说的，我听懂了。这是明清以来的典型学术思想，学的很不错了。
有没有兴趣陪老叫花喝两杯，听咱两句胡话？
不过，在听我胡话之前，最好先暂时关闭你的这些思路，清空一下大脑，我们来读几条经文。
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1、【天气通于肺，地气通于嗌，风 气 通 于 肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。】这句中，“风 气 通 于 肝”是什么意思？
2、【神在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝，在色为苍，在音为角，在声为呼，在变动为握…】
3、在五脏应五行应四时五气中，春应风、应肝。
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看明白【风】与【肝】的关系没？——肝气，其实与【风】气，是同根同源的东西。可以说，肝之气，其实就是“风之气”。风气入肝，本来就是 同 气 相 求(同气相感)。从广义上说，肝气，也就是“肝风”。是肝的“风”属性的气。
在明清以来，都狭义地把“肝风”作为一种病态的表现来看。例如你谈到的【但肝风内动毕竟是以晕、动为主要症状】。其实，严格意义上说，这种【肝风内动】的症状，只是广义【肝风】中的一个比较亢盛、比较极端的一种病理状态。
肝，为风木。肝气动，便是 肝风动。汉唐至宋，都是这样的观点的。这个观点，来自于《内经》。
所以，风气入肝，这都是基础中的基础理论了。
若其人五脏平和，此时【感风】。风气入肝，即为 补 肝 之 气。肝气自然变盛，五行平衡自然打破了。这种定向补益，与行针补气，很相似，直接调某一脏、某一经的盛衰。
好了，不白话了。你思考一下。

 

[醫道宗源]

至于【喘】，你谈到的【且若是内风夹痰上攻，是上扰头脑清空，而少有干肺作喘者】的情况，是没有思考到我说的【木侮金】的情况。【木侮金】会不会喘？看看暴怒之人，多有气粗、气喘之像。呵呵，虽然这个不是虚喘，但道理相通的，——是因为肝气上行太过，肺气 宣发 和 肃降 不及，导致气壅于上，故见气喘。这个也很简单，就是【青龙升于左，白虎降于右】的一对脏气气机的小循环。
上面我们分析了【肝气亢盛】的原因。可知 风气入肝 是很正常的现象。而由于 风气入肝 导致 肝气亢盛 导致 肝气上行太过 导致 肺气的 宣发 和 肃降 不及，导致 气壅于上，故可见气喘。
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这是其人致喘的一个方面因素。一般来说，如果其人素体壮实，仅仅 风气入肝，的确未必能导致其有明显的【喘】的症状，常见的是【胸闷】会更多一些。但是，在另外一些条件下，必然会作【喘】的。而【中焦衰惫、中气不足】，恰恰就是一个条件。
往下看……

 

[醫道宗源]

你谈到【3.中焦衰惫、中气不足单独难以作喘。】这个可能就是你分析的不够细致了。
我举两个例子：
1、大病久虚之人，最多见动则喘；甚至卧床不动亦喘。
2、给一个壮实的人，用麻黄宣散其肺气，到其人感觉胸闷、气喘的状态。此时，使用热粥一碗，可以在5分钟左右平复胸闷、气喘的症状。其实，这个就是 补中气、益肺气。(其实这种情况在使用麻黄汤发汗的时候常常可以见到的，出现这种情况，一般有两种原因，一个是过汗，消伐太重；一个是其人素体 脾肺气虚。还可以直接使用 补中益气丸，也是显效。)
其实，这两个例子，都是因为 中气不足 导致 肺气虚衰 而致【喘】的。
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很多病，在同一个症状下面，可能同时存在几个导致原因的。
【且其为喘促，促者急也，喘证必为痰饮水热淤、外邪迫肺等导致肺气不利，方逆而作喘。】你的这个观点啊，看的是不是有点窄了哩？呵呵。喘，也有虚实啊。

 

[刘国栋]

关于痰泻退一句。如果仅是泻，当曰痰泻止，这不合文法。