学《伤寒》每日一贴

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服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，属桂枝二麻黄一汤。太阳篇25条，末句作“宜桂枝二麻黄一汤”。找了许多时间，也没有
[理解]太阳病，刚开始服桂枝汤，应该微微汗出，这里却是大汗出，脉洪大，然而桂枝汤的脉象应该是什么？继续与桂枝汤，方法如前法(啜粥等)。如果外表像疟疾，一天发烧两次的，出汗表证就解了，应该用桂枝二麻黄一汤。

 

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服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，属白虎加人参汤。
太阳篇26条，末句作“白虎加人参汤主之”。
[理解]服桂枝汤发汗，本应“身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，今反大汗出，汗生于阴而出于阳，使邪热转属阳明，阳明热盛，热甚、渴甚、烦甚，里热蒸腾，气血充盈，所以脉洪大，所以用白虎加人参汤。为什么叫白虎汤呢？一是白虎为西方金神，秋金得令，而炎气自除；二是里面或因为有石膏为白色。加人参的目的是大汗之后，救津液，滋润躁气的。
本条与上一条的文字相似，但是区别在“大烦渴不解”上。上条虽然脉洪大，然而表证未变，病仍在表，所以与桂枝汤，如前法，这里却是病侵入阳明。

 

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伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，与四逆汤。
太阳篇29条，末句作“白虎加人参汤主之”。
[理解]伤寒脉浮，自汗出，微恶寒，是病在表，属于太阳表虚证；小便数与自汗出又反映阳虚不能摄守津液；心烦，阴虚液亏血少，心神失养，则生烦躁；血被汗夺，筋无以滋养，则脚挛急，以上症状，应当扶阳解表，然而医生不顾正气虚，见恶寒等症从太阳论治，遂使阴阳两虚，阳虚不温，则手足厥逆；伤阴不润，则咽中干；里气不利，故吐逆，所以1、先作甘草干姜汤，扶其阳，2、待阳回厥愈足温之后，再投芍药甘草汤，以复其阴，筋脉得以濡润，挛急得以缓解，其脚即伸；3、若在治疗中阳复太过，或过用热药，都能重伤阴液，导致胃中燥热的谵语证，可少与调胃承气汤，和胃而止谵语；4、若治疗中误用发汗攻表之剂，一汗再汗，甚至用烧针劫汗，致使阳气损伤更甚，病情转入少阴，而见厥逆吐利等症，应急用四逆汤回阳救逆为宜。

 

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太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当复发汗。服汤已，微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，宜麻黄汤。
太阳篇46条，“此当复发汗”为“此当发其汗”，“服汤已”为“服药已”，末句为“麻黄汤主之”。
[词解]1、微除：略有减轻；2、目暝：暝，目不明也。目暝，闭目懒睁，不喜强光刺激；3、剧者必衄：剧者，病情严重。衄，泛指出血，此处指鼻出血；4、阳气重：阳中之邪气，指阳邪郁遏。
[理解]太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，是太阳麻黄汤证，虽然八九日不解，表证仍在，还应当用麻黄汤发汗。及已经服汤药后，病虽微除，而其人发生热烦，眼睛怕光看不清，甚至流鼻血，邪热随血而解。其中原因，是由于热邪之气重，所以应该用麻黄汤。

 

[lqs70]

伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，属桂枝汤证。
太阳篇57条，末句为“宜桂枝汤”。
[理解]伤寒病用麻黄汤发汗表邪已解，或因余邪未尽，或因身体虚新感外邪，半日许又出现烦热、脉浮数，所以可更发汗，但因为已经发过汗，用药宜缓不宜峻，用桂枝汤。

 

[lqs70]

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，属桂枝加芍药、生姜各一两人参三两新加汤。
太阳篇62条无“属”字，最后为“主之”。
[理解]伤寒发汗后，身疼痛，是由于邪气骤去，阳气暴虚，气血不足，筋脉失养。脉沉迟，为气血不足，营阴损伤，经曰“其脉沉者，荣气微也”，“迟者荣气不足血少故也”，所以用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤扶正为主，驱邪并用。桂枝汤驱未尽之邪，加芍药生姜人参以补气血之不足。

 

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发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。
太阳篇63条“杏子”为“杏仁”。
[理解]伤寒发汗后，不可再用桂枝汤(黄坤载说只是大概，如伤寒医下之，续得下利清谷，救表宜桂枝汤；又伤寒大下后复发汗心下痞章，解表宜桂枝汤)，还有说“不可更行桂枝汤”应在“无大热者”之后。
本证主要是发汗不得法，以致于邪热不解，内迫于肺，肺失清肃，导致发喘，常伴有咳嗽、口渴、舌苔薄黄、脉数等症；“无大热”是指外无大热，邪热郁盛于里。所以用麻黄杏仁甘草石膏汤清肃肺热。

 

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发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，属桂枝甘草汤。
太阳篇64条，末句为“桂枝甘草汤主之”。
[词解]叉手自冒心：冒，按捺、覆盖之意，两手交叉覆盖，按捺悸动部位。
[理解]汗为心之液，发汗过多，心阳则伤心气虚，产生心悸，所以叉手覆盖按捺心胸部位，临床此类患者还有胸满、气短、心前区憋闷不适等症。治法以温补心阳为宜，所以用桂枝甘草汤。

 

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发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，属茯苓桂枝甘草大枣汤。
太阳篇65条，末句为“茯苓桂枝干草大枣汤主之”。
[词解]奔豚：形容气上冲如豚之奔突。《难经》云：(奔豚为)肾之积名，发于少腹，上至心下，若豚状，此言奔豚，乃肾气发动，乃欲作奔豚之状，非真脐下有积如豚也。
[理解]发汗后心气虚而肾气发动，原因是心在上而主火，肾在下而主水，心阳足则能震慑肾水不泛，若过汗损伤心阳，则不能震慑肾水致蠢蠢欲动而欲作奔豚，欲作，待作未作。所以需要扶阳补土，温通心阳，化气行水，用茯苓桂枝干草大枣汤。

 

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发汗后，腹胀满者，属厚朴生姜半夏甘草人参汤。
太阳篇66条，末句为“厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。
[理解]发汗后，亡阳则邪气乘虚而入脾脏，脾胃津液不足而腹胀满，所以需要健脾温运，宽中除满，用厚朴生姜甘草人参汤。

 

[lqs70]

发汗后，腹胀满者，属厚朴生姜半夏甘草人参汤。
太阳篇66条，末句为“厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。
[理解]发汗后，亡阳则邪气乘虚而入脾脏，脾胃津液不足而腹胀满，所以需要健脾温运，宽中除满，用厚朴生姜甘草人参汤。

 

[lqs70]

发汗病不解，反恶寒者，虚故也，属芍药甘草附子汤。
太阳篇68条，末句为“芍药甘草附子汤主之”。
[理解]太阳病，发汗后，病情有所变化，反而恶寒加重，这是阴阳两虚的原因，所以需要附子补阳，芍药补阴，阴阳两补，用芍药甘草附子汤。需要注意的是表证恶寒与虚证恶寒的区别：表证恶寒当见脉浮、发热等证，而虚证恶寒不见脉浮、发热证，盖畏冷怕寒。

 

[lqs70]

发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者。实也，当和胃气，属调胃承气汤证。
太阳篇70条，末句为“与调胃承气汤”。
[理解]原为太阳表证，发汗后，病情传变，有虚实两端，虚者每见恶寒，乃因发汗损伤正气，阳虚失于温熙所致，芍药甘草附子汤治之。若汗出不恶寒但热者，邪入里而成胃实，不可峻攻，用调胃承气汤泄热和胃。

 

[lqs70]

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，属五苓散。
太阳篇71条，末句为“五苓散主之”。
[词解]1、胃中干：胃中津液亏乏；2、消渴：渴欲饮水，饮不解渴的症状，并非杂病中的消渴病。
[理解]太阳病发汗，应该“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，而今大汗出，导致两种结果：1、大汗损伤津液，使胃中津液亏乏而干，胃不和则烦躁，卧不安，口渴欲饮，此时表证已解，只需少量频饮，津液渐复，胃气自能调和，则病愈。2、若汗不如法，表证未解，仍然出现脉浮、身有微热、邪气入里，影响膀胱形成蓄水证，小便不利是其主要表现，同时津液不得上承而有口渴，用五苓散。

 

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发汗已，脉浮数，烦渴者，属五苓散证。
太阳篇72条，末句为“五苓散主之”。
[理解]经过发汗之后，仍见脉浮数，烦渴者，由于此条是上接上条，上条所述的“小便不利，微热”证应也有，用五苓散。有注家认为“脉浮数”后应有“小便不利”，若无属阳明内热口燥之烦渴，属于白虎汤证。

 

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伤寒汗出而渴者，宜五苓散；不渴者，属茯苓甘草汤。
太阳篇73条，“宜五苓散”为“五苓散主之”，末句为“涪陵甘草汤主之”。
[理解]本条用对比的方法，论述膀胱蓄水与胃虚停水两证的鉴别要点，在于口渴不口渴。太阳病经发汗后，太阳之气受伤，膀胱气化不利，水津不能输布上承于口舌而口渴，应通阳利水，用五苓散。若太阳病发汗后，胃中阳气损伤，胃失腐熟之权，以致水停中焦，水津商能敷布，故口不渴，有注家认为“不渴”后当有"心下悸”的症状,用茯苓甘草汤。

 

[lqs70]

太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身膶动，振振欲擗pǐ (一作僻)地者，属真武汤。太阳篇82条，末句为“真武汤主之”。
[词解]1、身膶动：身体肌肉跳动；2、振振欲擗地：身体站立不稳而欲扑倒在地，另有说法是发病时心慌头晕欲坐地自苏。
[理解]太阳病用药进行发汗，汗后发热不解，是汗后阳虚外浮于表的反应，阳虚则不能主水，水汽凌心而心下悸，上干清阳则头目眩晕，阳虚不能温养肢体，受水寒之侵，故一身肌肉跳动，身体不稳而欲倒地。用真武汤来温阳利水。本证应与苓桂术甘汤、五苓散作区别。

 

[lqs70]

伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，属生姜泻心汤。
太阳篇157条，末句为“生姜泻心汤主之”。
[词解]1、干噫食臭：即嗳气，并带有食物的臭味。2、腹中雷鸣：腹中噜噜响的声音，肠鸣音亢进。
[理解]伤寒汗出，表解之后，但脾胃受损，或素日脾胃虚弱，外邪乘虚内陷，导致“胃中不和，心下痞硬”，胃之所司者，水与谷，脾胃虚弱，则消化不力，转输不及，升降失职，清浊相干，气逆于上干噫食臭，迫于下则腹中雷鸣下利者，用生姜泻心汤和胃降逆，化饮消痞。

 

[lqs70]

伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，属大柴胡汤。
太阳篇165条，末句为“大柴胡汤主之”。
[理解]伤寒发热，汗出不解，非太阳表证不解，而是病入少阳、阳明不解。邪入少阳，枢机不利，气机阻滞，邪结经脉，则心中痞硬。木邪克土，胆逆犯胃，则见呕吐。下利乃热结旁流之侯，即阳明躁结已成，热迫津液从旁而下，故用大柴胡汤以下里热。

 

[lqs70]

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之。须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根，及大猪胆汁，皆可为导。
阳明篇233条，“须”字前有“当”字。
[词解]导：为治法之一，有因势利导之意，如津伤便秘者，用润滑类药物纳入缸内，引起排便叫导法。
[理解]阳明病本自汗出，若又发汗，必致津液损伤，况且病人小便自利，津液偏渗于前，胃肠干燥，无以滋润，“此为津液内竭”，则大便硬，然而也不能攻之。应当待其自欲大便时，用蜜煎润窍滋躁，导而利之；或用土瓜根宣气通躁；或猪胆汁清热润躁，以上三种都可以作为引导方法。为什么不说用麻仁丸呢？麻仁丸治胃热，屎结于回肠之内，这里屎已经到肛门“自欲大便”。