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“ 怪证” 诊治探要
宋兴
2000 年第15卷第6期
中国医药学报
提要对表现形式离奇， 辨证用药难度较大的“ 怪证” ，其诊治要点是 临“ 怪” 不乱， 以保持清醒的认识理念讨本寻源， 以正确求取病因病机；逆向思维，以探求新的突破点，以常应变， 以坚定贯彻理法方药的正确方案；参考借鉴，以避免重复别人在诊治该病症时已经走过的弯路。切忌临“ 怪” 慌乱！尤忌以“ 怪应“ 怪。
疾病的临床表现十分复杂，可谓变化万千。无论中医、西医，都时或可以见到一些闻所未闻的“ 怪证” 。
西医运用现代科学检查方法，对许多“ 怪证” 仍难以作出明确的诊断，治疗更是无从下手。
中医学对“ 怪证” 的诊治， 虽也有较大难度，但以其特有的认识理念和治疗方法，在诊“ 怪” 、治“ 怪” 中，展示了更为广阔的前景。
因此，探讨“ 怪证” 诊治要点，具有突出的现实临床意义。
对于“ 奇疾” 、“ 怪病” ， 中医学已早有记载。《续名医类案·卷二十二》专设“ 奇疾” 一篇， 列叙前人所记典型“ 奇证” 22 例
“ 钱青黎病足跟偶响， 渐至于头， 自觉其声如雷… … ” ， “ 吕延充病九窍气泄，塞九窍则气自毛孔中蒸蒸而出… … ” 等症， 无不“ 奇” 、“ 怪” 异常。
1786年，沈源著《奇症汇》一书，搜罗奇疾怪病四百余例，集“ 奇” 类“ 怪” 已成规模。
1935 年，陈景歧著《奇证治法三百例》， 汇古人治“ 奇” 疗“ 怪” 验案于一体， 近乎洋洋大观。由此可见， “ 奇疾” “ 怪证” 早已引起历代医家的重视。
但遗憾的是，至今尚无探讨诊“ 奇” 疗“ 怪” 规律的资料问世，奇疾怪病的辨治要点始终未能从理论上得以阐明。
前人虽有“ 怪病多从痰治” 、‘怪病多从痕治” 等卓越经验总结，却不免过于刻板，缺乏普遍的指导意义。对“ 怪证” 的诊治，不少临床工作者仍停留在谈“ 奇” 说“ 怪” ，传为异闻；诊“ 奇” 疗“ 怪” ，凭空想象的水平上。
更有甚者， 在《内经》早已旗帜鲜明地提出“ 拘于鬼神者， 不可与言至德” ，两千多年后的今天， 还有人把“ 奇疾” 、“ 怪证” 的发生， 归咎于鬼魅作祟、因果报应， 把身受“ 奇疾” 、“ 怪证” 之苦而求助于医学的患者推到虚幻的神灵脚下去，令其求神问卜， 吞符饮咒，惑乱心智， 延误病情。
“ 怪证” 病理本质探讨欲正确把握“ 怪证” 诊治规律，
首先必须正确认识“ 怪证” 病理本质。
疾病是自然界客观事物之一种， 其外在表现形式是病因作用于机体后的必然病理结果， 其病理本质是以物质改变为基础的。
只有物质改变尚未弄清的病症，绝没有脱离物质改变而凭空产生的病症，更没有脱离自然事物而源于因果报应、鬼魅作祟的病症存在，这是被现代医学、现代科学以及中医学的长期实践反复验证了的真理。
因此，中医学从基础理论的形成开始， 即以“ 气” 为物质本源在研究这一事物，可见其唯物观念早已坚定不移。由于疾病这一事物多是以活的病源体作用于活的机体的复杂反应， 因而其表现形式也就必然十分复杂。
加之邪气有风、寒、暑、湿、痰、痕、虫、毒之异， 体质有男、女、老、幼、强、弱之殊， 时令有春、夏、秋、冬、昼、夜之别…
… 邪犯有浅深，受邪有多少， 这就更进一步决定了疾病的表现形式必然万象纷呈，莫可胜记甚至离奇古怪，莫可名状但无论多“ 奇” 多“ 怪” 的病症，其内在病理本质，总不外阴阳失衡，脏腑功能失调，气、血、津、液发生盈、虚、通、滞的异常改变， 且互为因果数端。
“ 怪” ，只不过是其表现形式特殊罢了。有了这样的认识基础，就不会为“ 怪” 所惑，而迷失其本源，并因之作出荒诞的判断，错误的处理。“ 怪” 证诊断要点探讨
对于“ 怪” 证的诊断， 其要点有三 、
一是临怪不乱 二是讨本寻源 三是逆向思维。
临“怪”不乱，正因为“ 怪” 证表现形式特殊，最容易产生震撼性刺激， 使患者叙症，只言其“ 怪” ， 不及其余 医者诊病，只重其怪” ，不究其余。视而不见，见而不察，造成一叶障目，蒙蔽视听， 干扰正常认识和思维的强烈效果。这就可能在一定程度上淡化甚至掩盖其它症状的客观存在。
因此， 在面对“ 怪证” 时，切切不可慌乱一慌乱就容易丧失正常理念，使思维凝固在“ 怪异” 的局部和现象上，不自觉地陷人但见其“ 怪” ，不见其余的认识怪圈中，治疗也就不可避免地要迷失方向而不得不以“ 怪” 应“ 怪” 了。
以“ 怪”应‘怪” 的危害不仅仅在于针对病机的特点不突出，难收预期之功，更为严重的是，以 怪” 应“ 怪” ，既带有很大盲目性， “ 怪法”“ 怪方” 所包含的内容， 往往又法非寻常， 药非平易， 具有较大的风险性，易造成严重的医疗事故。
因为疾病之所以以奇怪的形式表现于外，大多是正气虚极或邪气盛极， 矛盾激化或矛盾错综交织所致。
当此之时，对治疗的精确度要求更高， 稍有疏漏， 即可能变生不测。要求得精确施治， 首先必须精确辨证， 要做到精确辨证， 又必须首先做到临“ 怪” 不乱。只有这样， 才能不为“ 怪” 象所惑， 保持清醒理念， 做到冷静观察， 深人分析， 透过“ 怪” 象去求取疾病本质。
讨本寻源以“ 怪” 得出奇为临床表
现特点的病症，诊断辨证从何人手 这是问题的关键所在。在这一关键环节里，原始病因是
矛盾的起点，是源 病机是矛盾的交点，是本。
所以讨本寻源， 就成了“ 怪证” 最首位的诊断要点。讨本寻源当抓两个关键环节，
一是详问求因，
二是辨“ 怪” 析理。
详间求因患者在就诊时往往被现实一的痛苦所困扰， 忽视发病前的种种因素的影响。
通过问诊， 详细了解其发病前有无特殊诱因 是否曾有过六淫外犯、饮食内伤、起居失节、劳逸失度、情志激变等方面的异常遭遇这对“ 怪证” 的性质判断具有极其重要的意义。
因受冷而起者，多开合失司之证，气闭津凝是病机，寒性收引是病根
因受热而起者，多气伤液耗之证，热灼阴伤是病机，火性煎迫是病根
因受风而起者，多营卫失和之证，风邪阻络是病机，风性善动是病根。
因受湿而起者，多营卫滞着之证，湿遏气滞是病机，湿性重浊是病根。
因受燥而起者，多阴液耗伤之证，津亏失濡是病机， 燥性伤阴是病根。
因受暑而起者，多兼具热、湿二邪为患的证候、病机特点，原因是暑本天地火热之气，且夏日多雨，气候氰氯，其病根也当在热、湿二邪中求之。
因暴饮暴食而发者，多升降失调之证，气滞气逆是病机， 中焦积滞是病根
因大饥大渴而发者，多气陷液竭之证，气虚不举是病机，中气虚损是病根。
因酒色过度而发者，多下虚上实之证，阴虚阳浮是病机，精血亏损是病根，上实是假，下虚是真。
因劳逸失度而发者，过劳则气耗血伤， 证多属虚 过逸则脏腑柔弱，气滞津凝，虚实参半。
因情志激变而发者，考其喜、怒、忧、思、悲、恐、惊之变，察其气、血、津、液、精、神之所伤， 而知病之本，得病之源。
通过运用四诊合参的方法，去寻求疾病的原始起因，近半数‘怪证” 可揭示其寒热虚实之底蕴，明其脏腑气血之所在，作出定性、定位的诊断，为正确施治提供可靠依据。
辨“ 怪” 析理“
怪证多“ 疑” ，在“ 怪证” 中，半数以上，既表现形式离奇，又无确切原始病因可考， 寒热虚实极难分辨。对这类既“ 怪” 且“ 疑” 的病症，通过对其“ 怪” 象的深人分析，也多可准确求得病机，只要抓住了病机，治疗也就迎刃而解了。
如吾师陈潮祖， 曾治一中年男性患者，病阵发性腹痛数年，数日一发，发无定时，发作时欲撕咬异物以助忍耐。
一次病发时偶将古钱一枚放人口中尽力咬嚼，不意铜钱立被咬破，伴随铜钱嚼碎， 痛亦迅速得解，痛解后反无力咬破铜钱。
经中西医多方检查无特殊发现，曾四处求医问药，皆不识为何病何证 无从措手。
他医多以行气止痛方药治之， 百无一效。
吾师以其发病前后如常人， 且病愈后反无力咬破铜钱，断其既非外邪相侵， 又非器质受损， 也非体质特异， 而是筋肉痉挛所至 以其发病突然， 来势迅猛， 病程短暂， 断其为火热实证。并循“ 肝主筋” 这一生理线索，分析其病机为“ 木横侮土” 。予大柴胡汤剂， 得腹泻十余次而病根尽拔。
本病原属肝胆郁热之证，火热郁积日久，不得发越则暴张横逆，侮脾克土，骤攻胃肠，欲夺路以求伸达，胃肠受攻，调节不及，发为痉挛而绞痛顿作。
剧力咬铜，则火势转化为能量得以耗散，痛亦随止。强力咬嚼，虽能暂缓火热之势， 却不能拔火热之根， 故蓄积日数， 其势又成， 其症又发。
大柴胡汤既能发越郁积之气，伸达火热之性 又能釜底抽薪，拔其火热之根 还能安中解痉，以缓标证之急。上下分消， 标本兼顾， 病无再发之理。
由此可见， 某些“ 怪证” 的怪异表现， 正是探求病机本质的重要突破口。
逆向思维由于“ 怪证” 多为矛盾激化或矛盾错综交织所致， 因此，其外在的“ 怪象” 很可能和内在的病本发生背离， 这就提示我们在诊断“ 怪证” 时， 不能忽略逆向思维的必要性。
逆向思维的起点有二，
一是以临床症者， 虑其为虚 反之亦然。
二是以治疗为起点 用补而加重者，多半为实 用攻而加重者，多半为虚 寒热亦然。循着这样的思路去探求病本，往往可以使我们在“ 山穷水尽疑无路” 时，觅得“ 柳暗花明又一村” 。
如吾师陈潮祖教授，曾治一腹胀“ 怪证” ，每日午间必发，发时自觉有气从脐中吸人， 渐吸渐胀大，直至膨闷难忍，经年不愈，
经西医多方检查，无明确诊断。
询知既往曾服行气宽中药若干，症情反日益加重，遂反其意而求之， 断为气虚失固，
投补中益气汤而竟全功，堪称以逆向思维诊治“ 怪证” 的优秀范例。
这对“ 怪证” 的诊治，不无启发意义。
应当指出的是，在采用中医诊法之前，首先采用现代医学检查方法去探究病因病性，以排除某些特异性病症的客观存在， 是十分必要的。
因为单凭中医的四诊，对某些形怪而实不怪的病症， 也难明底里， 以致久久迷失于“ 怪证” 之中，找不到正确的治疗出路。
如血管变性变态或寄生虫引起的颅脑病变，结核杆菌造成的脏器损伤，肿瘤、结石形成的占位性病变，某些特殊病因引起的特殊病理反应等等，都不是单纯以望、闻、问、切能形象洞察的。而这类疾病无论表现形式多“ 奇” 、多“ 怪” ，一旦病因查明，治疗方法相对较为确定，并不受怪异现象的影响。
“ 怪证” 治疗要点探讨对于“ 怪证” 的治疗， 其要点有二
一是以常应变、二是参考借鉴。
以常应变既然“ 怪证” 除表现形式离奇外， 其病因病机与临床常见病症并无二致，
其治疗当然也就应该是在求因辨证的基础上，以“ 寒者热之， 热者寒之” ， “ 盛者泻之， 虚者补之” 这样一些治疗常见病的基本原则为纲，去立法、处方、用药， 才能真正做到疗“ 奇”治“ 怪” ， 法明方效。
因为这些治法方药， 虽看似寻常， 但却准确针对着“ 怪证” 这一客观事物发生发展过程中的基本矛盾， 故能产生以之阳” 的治疗原则， 可以说正是通过长期参考借鉴， 所提炼出的治疗学思想结晶。
唐代著名医学家王冰在注释该条文时， 进一步阐明 “ 大寒而甚， 热之不热， 是无火也” ， 当“ 益火之源， 以消阴璐” “ 大热而甚， 寒之不寒， 是无水也”，当“ 壮水之主，以制阳光” 。
王氏的发挥说明，参考借鉴不仅可以帮助我们找到正确的治疗方法，而且还可以循法求实，揭示出疾病的内在病理本质。
这对于“ 怪证” 的治疗也具有同样的临床意义。前人所总结的“ 怪病多从痰治” 、“ 怪病多从癖治” 、“ 怪病多从脾治”、“ 怪病多从肾治” 等宝贵经验，也具有较大临床参考价值。
一般说来，只要掌握好上述要点，对于“ 怪证” 的认识，就能见“ 怪” 不怪， 洞察本质 对于“ 怪证” 的诊治，也就会化难为易，法明方效了。
