学《伤寒》每日一贴

[lqs70]

太阳病，十日已去，脉浮而细，嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。
太阳篇37条，“脉浮而细，嗜卧者”为“脉浮细而嗜卧者”。
[词解]嗜卧：病人喜欢安静休养，以复体力。
[理解]太阳病，患十日之久，脉浮细而嗜卧者，表邪已解，紧去人安，病为欲解也。如果脉浮细不嗜卧，胸满胁痛者，邪已入少阳，当与小柴胡汤。如果脉只是浮，不细，不嗜卧，邪犹在太阳未解，宜继续用麻黄汤。

 

[lqs70]

伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，可与大青龙汤发之。
太阳篇39条，无“可与”两字。
[词解]1、伤寒：从后句大青龙汤发之，可知是“太阳伤寒症”；2、但重：只是身体沉重；3、乍有轻时：偶尔(身体重)有所减轻；4、发之：发汗以使邪解。
[理解]太阳伤寒证，脉当浮紧，身当疼痛，今乃浮缓，身不疼，但重，偶尔身重有所缓解，属于大青龙汤的变症(大青龙汤主证：脉浮紧、发热恶寒身疼痛、不汗出烦躁)。且无少阴证的但欲寐、身重无轻时。所以用大青龙汤发汗。

 

[lqs70]

伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，宜小青龙汤。
太阳篇40条，末句为“小青龙汤主之”。
[词解]1、伤寒表：太阳伤寒证的一系列必具表现：恶风寒、发热、无汗、脉浮紧等。2、心下有水气：“心下”上腹部、胃脘部，此处凡指“里”。“水气”指水饮之邪。3、少腹满：“少”通“小”，意思是小腹、下腹部胀满。
[理解]太阳伤寒证，恶风寒、发热、无汗、脉浮紧等表证不解，有里停水饮的病机，水饮干犯肺部、胃部，导致肺失宣降，胃气上逆，干呕咳嗽。水饮内停，不能生化津液，出现“渴”；水饮下趋大肠则“下利”；阻碍气机阻塞肺部通路则“噎”；水道不通则为“小便不利”“少腹满”；水饮犯肺导致“喘”，有说“喘”是小青龙汤证的主要表现之一。
为什么叫“小青龙汤”呢？本方以涤饮为主，古人谓取翻江倒海之意。

 

[lqs70]

伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，属小青龙汤证。
太阳篇41条，末句为“小青龙汤主之”。
[理解]伤寒心下有水气，表明本证属外有表寒里有停饮的小青龙汤证，是上一条40条服药后的一个特征。心下有水气，咳而微喘，发热，这是“上条小青龙汤证的特点一部分，只是刚开始“不渴”，然而服“小青龙汤”后渴者，是寒邪得解，水饮温化，病症向愈，但津液一时不足，实践当中宜少少与水饮之，令胃和则愈。

 

[lqs70]

中风往来寒热，伤寒，五六日以后，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，烦心喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，属小柴胡汤证。
太阳篇96条，首二句为“伤寒五六日中风，往来寒热”，无“以后”二字。“烦心”为“心烦”，末句为“小柴胡汤主之”。
[词解]1、往来寒热：恶寒发热交替出现，中有间歇，发无定时；2、胸胁苦满：苦，做动词用，病人以胸胁满闷为痛苦；3、嘿嘿：“嘿”同“默”，病人表情沉默，不语。
[理解]中风，或伤寒五六日，出现往来寒热(原因是邪入躯壳之里，脏腑之外，两夹届处，所谓半表半里，入阴为寒，出阳则热，出入无常，所以寒热间作)，胸胁苦满(原因是少阴之脉循胸络协，邪凑其经)，胸胁既满，胆火内郁，影响脾胃功能，土受木克，谷不消化，不需要饮食，所以默默无语，且因胃失和而发生呕吐。少阳与厥阴互为表里，胆火内郁，会循三焦上炎，心包为火热所扰，是以心烦不安。
自“或胸中烦而不呕”以下，都是或许出现的证状，具体证状根据气候、环境和个体差异。如邪入胸胁，未犯胃腑，则“胸中烦而不呕”；肝胆气郁，克害中土，脾络不和，则“腹中痛”；若少阳经气为病邪阻隔较重，或兼水饮蓄结者，则“协下痞硬”；胆与三焦具属少阳，胆为邪郁，疏泄失职，则三焦因而不利，以致决渎失职，水道不调，于是水饮蓄留，上逆凌心而为“心下悸”；水道下而影响膀胱气化功能，则“小便不利”；“肺者，相传之官，治节出焉”，若水寒犯肺，则为“咳”；少阳之热，内涉阳明，津液受伤则“渴”；若病邪未涉阳明之里，则表证未解，“不渴而身有微热”。凡此种种，都是少阳病牵连，和解之法，投小柴胡汤，随证加减治疗。

 

[lqs70]

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，属小柴胡汤证。
[理解]伤寒四五日，属于三阳合病，“身热恶风”，乃太阳在表之风寒所致，与上条“身有微热”同类；“颈项强”，三阳兼有之证，因为足太阳之脉，循头下项，所以项强属于太阳；足少阳之脉起于目锐訾，上抵头角，下耳后，循颈行手少阳之前；足阳明之脉下颈，而行于人身之前。综上足太阳足少阳足阳明之脉所合，“颈项强”属于三阳合病。“协下满”与上条“胸胁苦满”、“协下痞硬”同类。“手足温而渴”，乃四肢禀气于脾胃，阳明之热，达于四肢而温，“渴者”属阳明，以阳明胃热伤津液的原因，此与上条“或渴”同类。
况且“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。故以上症状，以和解为主，投以小柴胡汤。但是还有医生说用柴胡桂枝汤，大柴胡汤，和解兼用汗下。

 

[lqs70]

伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
与太阳篇中同。
[词解]1、支节烦疼：“支”通“肢”，即四肢关节烦扰疼痛；2、心下支结：患者觉心下有物支撑结聚。
[理解]伤寒六七日，正寒热当退之时，然而发热微恶寒，四肢骨节烦疼，是桂枝证；呕而心下支结，即心下满，属于柴胡汤证；外证未去，说明病入少阳为柴胡证，然而外征桂枝汤证尚在，所以桂枝、柴胡各取一半为柴胡桂枝汤。

 

[lqs70]

少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗，以二三日无证，故微发汗也。
与少阴篇中同。
[词解]无证：《玉函经》、《成本》均为“无里证”，指无吐利等典型的里虚寒症。
[理解] 这句是“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”这句话承上启下，是少阴病兼表的又一证治，两条内容，应该合看，前证以麻黄发汗，附子温经，本证也用麻黄附子，所以也应有发热、脉沉、无汗等症，但是没有吐利等里证，正气较虚，所以用药有甘草缓和，微发汗。只是本章论述“可发汗”，前条也是发汗，为什么这里没有录入呢？

 

[lqs70]

脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散，利小便发汗。
太阳篇71条下半节，“脉浮”上有“若”字，“与五苓散”为“五苓散主之”， 无“利小便发汗”。
[词解]消渴：渴欲饮水，饮不解渴的一种症状，并非杂病中的“消渴”病，指无吐利等典型的里虚寒症。
[理解] 这句在太阳篇中前面还有“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，说明了发汗不能大汗出即大汗出的后果及治疗原理，如果出现脉浮、微热，说明病邪在表位太阳病，小便不利，说明病邪影响膀胱气化行水功能，同时口渴，还需要饮水，于是为“蓄水证”，用”五苓散“，其功能是“利小便发汗”。

 

[lqs70]

小结
本章论述可发汗的病证及治疗。刚开始就说明了发汗的规律及治疗原则，春夏发汗，发汗不可令如水流离、阳虚不可重发汗、服药也应中病便止，效果上丸不如汤。然后所论述的，大都是太阳篇、阳明篇、太阴篇，然太阳篇中的条款占绝大多数，大概是因为发汗属于表证。
我也试图想找出本篇编排的次序，但是没有结果。为什么按这样的顺序？太阳篇中前面有，后面也有。文字也略有出入。或许是后人为了学习《伤寒论》，就和现在有的人抄写，有的人背诵，有的打乱条文，按照自己的理解重新编排，如按照病的分类次序等等。这里的编排或许是后人学习笔记，整理在一起的额。然而对我们学习可发汗毕竟系统一起了。

 

[lqs70]

二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。
太阳篇48条，“烦躁”为“躁烦”。
[词解]1、二阳并病：指太阳病未解，外邪入里，继而出现阳明病的病症。2、面色缘缘正赤：缘缘，持续不断；正赤，大红色。指满脸持续红。3、阳气怫郁：阳气指外邪，阳气受到抑制。4、解之熏之：发汗解表和外熏的治疗方法。
[理解]太阳病未解，外邪侵入到阳明，这是由于太阳病刚开始时，发汗不彻底，因此外邪内转阳明，后来病人出现不断微量出汗和不恶寒为特点的阳明病，阳明病应该用下法，若太阳证未罢者，则不可下，先小发其汗解表。阳明之经循面，假设满面持续红，这是由于阳气怫郁在表，当发汗解表或外熏，以取汗解表。如果发汗不彻底，不足言阳气不得越，主要是应当你不出汗，阳气不得越散，邪无从出，拥甚于经，故燥烦也。邪循经行，痛无常处，有时在腹中，有时在四肢，按之不可得，病人短气(身虚)不能平卧但想坐，更发汗则愈。为什么知道这是汗出不彻的原因呢？因为脉涩而知道的。

 

[lqs70]

未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳，而不即咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。
太阳篇75条，“叉手”作“手叉”。
[词解]1、持脉：持，拿着，持脉即诊脉。
[理解]医生看病，还没有给病人诊脉时，病人交叉双手，按住心胸部位，便知道这是心阳虚而心悸；为了确诊，医生让病人咳嗽，病人不咳，这是因为病人耳聋、听不见的原因。心悸与耳聋都属于重发汗、阳气虚损的表现。多数注家认为治疗桂枝甘草汤，严重的加大剂量，虚者加参附。

 

[lqs70]

发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。
太阳篇75条下半部分。
[词解]1、灌：浇，以水浇身之意。
[理解]发汗之后，由于津液损伤，病人口渴欲饮，但是应该“少少与饮之，令胃气和则愈”，如果饮多，水寒射肺，肺失肃降，则喘；若贸然以水洗澡，水寒之气通过皮毛侵入，肺气上逆而喘。前者为“饮冷”，后者为“形寒”。

 

[lqs70]

发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。
这段话不知道在前文哪里，找了几遍了。有注家说是太阳篇76条上半段，但是没有找到。
阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
阳明篇203条，“必大便硬故也”前有“此”字。“当问小便日几行”作“当问其小便日几行”。
[理解]前后数次寻找，也没有发现注解。先自己理解吧。
阳明病，病人本来自汗出，医生误又发汗，病基本上痊愈，但是还是有些微烦没有彻底了结，这毕竟是由于自汗出、医生又用药发汗，导致亡津液，胃中干燥，肠胃不得滋润，大便必难、硬。医生应当问病人每日几次小便，如果本来每天三四次小便，现在每日2次，那么可以推断不久就会大便了。原因是津液还入胃中，小便次数减少，大便当不再难、硬了。

 

[lqs70]

发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者，不死。
阳明篇211条。
[理解]发汗过多，又重发其汗，则汗泄太过，阳遂外亡，心气散乱，神明无主，所以语言妄乱(谵语多由燥热扰乱心神所致，这里谵语属于虚证)。若脉气不能接续而短，说明阳气亡，阴血虚，津液竭，根基动摇，症候危险死绝。若阳随亡，但是阴血尚能相继，脉自和(脉自和为由短涩变为寸关尺尚能应指之象)，尚能维系微阳，故不死。

 

[lqs70]

伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿(一作温)在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。
[理解]伤寒发汗不如法，损伤中阳，脾胃不健，以致寒湿内生，或者素来中阳不旺，汗后外邪侵入太阴，寒湿郁内不化，阻碍肝胆疏泄功能，胆汁不能循常道，弥漫全身，则为发黄，具有黄色晦暗，不发热，不烦不渴，口中和，舌质淡，苔滑润，脉沉迟，大便溏薄，小便不利或自利，与湿热发黄相反，湿热发黄病在阳明太阴之间。切忌下法，恐苦寒之性，更伤阳气。治疗上温暖脾胃，小便利者，术附汤；小便不利者，五苓散。

 

[lqs70]

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。
太阳篇89条。
病人属于阳虚有寒之人，随兼有伤寒表证，不可但用辛温剂发汗解表，否则导致中焦阳虚，胃气上逆，则发生呕吐，胃中虚冷，蛔虫失其养而悖出。有注家(张令韶)说蛔乃化生之虫，阴类也，阴寒固结而阴类顿生，故必吐蛔也。那么平时人得胃中有没有蛔虫呢？

 

[xingzi1023623]

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[lqs70]

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，属桂枝加附子汤。
太阳篇20条。
[词解]1、遂漏不止：遂，因而，漏，渗泄，此处指汗漏。2、小便难：小便少而且不畅。3、微急：轻微的拘急。
[理解]太阳病发汗太过之后，既使表邪不解，又津液损伤，表阳虚，卫外不固，于是病人不间断的小量出汗，恶风，亡津液，于是小便难，阳液脱则屈伸不利，治疗用“桂枝加附子汤”(调和营卫，补阳敛汗)。

 

[lqs70]

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。
太阳篇24条。奇怪的是本句在伤寒中这已经是第三次出现了。可能是重复记忆好。
[词解]1、反：反而。2、风池：足少阳胆经穴名，在枕骨粗隆之下正中凹隆，与乳突连线之中点，两筋凹陷处。3、风府：督脉经穴名，在后项入发际一寸，枕骨与第一颈椎之间。4、却与：然后给予。
[理解]太阳病，刚开始服桂枝汤解表，反而烦闷不解，一种原因是外邪化热入里，热扰神志导致烦闷，“颇欲吐，若燥烦，脉数急，为传也”，“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”；另一种原因，病仍在表，正邪交争，邪郁不解致烦。这是由于太阳中风证病邪较重，初服桂枝汤，正气得药力之助，奋力驱邪外出，正邪相争剧烈，导致烦闷不解，应该用先针灸后服药。
风池是双穴，是足少阳胆经穴，具有祛风解表，清头明目之功；风府是单穴，是督经脉的穴位，具有清热散风，化痰开窍的功能；先刺风池风府取疏通太阳经脉以泄风邪之效，后服桂枝汤复与解肌祛风之剂，则驱邪之力倍增。故针药并用体现了重在解肌祛风，虽是加重力量，实又成一法。